CHJ普外科指南

1.新入院患者：

1.1病历：

​ 大病历24h内，首次病程记录8h内，首次上级医生查房48h内（一般入院第2天完成）
​ 急诊手术患者，手术前需完成：大病历、首程、首次上级查房、术前讨论、签字

1.2签字：

非手术病人入院后尽早签完以免忘记，手术病人手术前必须确保签完

​ 所有病人都要签的：1⃣️授权、2⃣️住院告知、3⃣️不收红包协议书、4⃣️医保（按病种选择）

化疗：

常规+化疗知情同意书，如有自备药（贝伐/替雷）+自备药品使用责任书

胃肠肿瘤：

常规+冰冻+化疗+xx手术知情同意书（普外科分类下，需打印手签）+输血知情同意书（备血系统内自动生成，需打印手签）

甲状腺手术：

常规+冰冻+xx手术知情同意书（普外科分类下，需打印手签）

疝、阑尾、脂肪瘤等：

常规+xx手术知情同意书（普外科分类下，需打印手签）

胃肠镜检查：

常规+胃镜和（或）肠镜知情同意书（打印手签）+内镜下微创手术知情同意书（消化内科分类下，打印手签）

甲状腺射频消融：

常规+超声噪音知情同意书+甲状腺恶性肿瘤消融知情同意书（以上材料均分别打印2份，手签）

2.日常病例书写：

入院前3天每天写：第1天写首程、第2天写首次上级、第3天写病程记录，以后无特殊每3天（间隔2天）写一个病程记录，每写2个病程记录写一个主任医师查房（一周一个）

手术前一天写术前讨论

手术当天 术后写 术后首次病程记录（参考手术记录，时间改成手术结束时间+几分钟）
⚠️手术的下一天算“术后第1天”，以此类推

术后前3天每天写：术后第1天写主任查房，术后第2、3天写病程记录，以后无特殊每3天（间隔2天）写一个病程记录，每写2个病程记录写一个主任医师查房（一周一个）

出院前一天写：主任医师查房记录

我科住院期间有输血要写输血记录，有模版，要填的内容在病历夹里找护士写的记录
请会诊要写会诊记录，格式一般为：今日因xxx请xx科会诊，会诊意见如下：xxxx
甲状腺穿刺、穿深静脉要写有创操作记录：没有模版，建个病程记录把标题改为有创操作记录，甲状腺穿刺可复制PACS中的穿刺报告，深静脉穿刺没有报告，自己写一句话即可
有危机值要写危机值记录：格式一般为 今日接到检验科危机值报告xxx，予xx处理。

3.出院病人：

如为明日出院，出院前一天写主任查房记录+出院记录（有模版，适当修改即可，出院时间写明日早上8:00）
如为今日出院，以上当天优先完成（出院时间下今日下午16:00）

4.医嘱：

4.1入院医嘱：

​ 入院常规下：外科护理常规+I级护理+饮食+心电向量图，如有家属+留陪人
​ 常规查血：血常规+CRP+肝功+肾功+凝血
​ 所有手术患者术前查：血型鉴定+输血常规+ 胸部CT+超声心动图+下肢动脉及深静脉彩超，酌情+颈部血管彩超

化疗：

常规+消化道肿瘤+CA50+CA242+人参多糖（12mg 肌注，长期+临时）+斑蝥（250盐水+30ml静滴，长期+临时）（一般可以复制上一次化疗或者其他化疗患者第1天医嘱，化疗第2天如查血无明显异常可行化疗，一般复制上次化疗方案；患者早上空腹来开急查血，下午来开普通查血）

胃肠肿瘤手术：

常规+术前+消化道肿瘤+CA50+CA242 +全腹CT（不宜口服造影剂）（如外院或转科前已有相关检查可不开，外院如已有腹部CT可开腹部增强CT（适用于肝肾功不良者）

甲状腺手术：

常规+术前+甲功七项+PTH+颈部CT+甲状腺超声+嘱托性医嘱：请耳鼻咽喉科会诊；开会诊单打印出来给患者，嘱当日16:00到3楼耳鼻咽喉科门诊做喉镜（外院有CT可不查，甲状腺超声不管有无都复查一个，术前把甲状腺超声打印出来放在病历里面）
甲状腺消融：可不做下肢及颈部超声，其余同甲状腺手术

阑尾炎：

常规+术前+全腹CT（不宜口服造影剂）+妇科超声，急诊手术可不做心超和血管超声

疝手术：

常规+术前+全腹CT（不宜口服造影剂）+体表肿物超声（备注双侧腹股沟区）+男性生殖系统（女性不用）

脂肪瘤：

常规+术前+体表肿物超声（备注相应部位）

痔疮：

常规+术前即可

保守治疗的阑尾炎/肠梗阻，ICU转入的术后病人：

视具体情况而定

4.2术前医嘱：

术前医嘱一般上级医生下，可作为了解，术后医嘱需掌握

手术前一天：停所有长期用药，下术前禁饮食+术前导尿+备皮+术前用药
胃肠道大手术：以上+备血（3单位红细胞400血浆）+经口全消化道清洁洗肠

手术天早上：停外科护理常规、I级护理、饮食、留陪人，下术后用药

手术当天术后：调用模版——科室模版，搜“术后”选择相应的模版即可（2022年5—9月新建的模版，老模版慎用，引流管位置及数量、有无造口等根据实际情况修改）

4.3常用医嘱：

雾化、补钙、金双歧、天晴甘美、小查血等，调用模版——科室模版，搜相应关键字即可
甲状腺穿刺、甲状腺消融、胃肠镜医嘱，于后文具体说明

退烧用药：

大于38.5度 1⃣️盐水100ml+精氨酸阿斯匹林1g 静滴；2⃣️复方氨林巴比妥（安痛定）2ml 肌肉注射；3⃣️吲哚美辛栓（消炎痛栓）0.1g 纳肛（一次需开一盒，不能开一粒）

止痛用药：

1⃣️尼松 30mg肌肉注射（病房有备药，不用等病房上药，夜间首选）；2⃣️地左辛5mg 肌肉注射（强效止痛药，程度重时可选）3⃣️喷他左辛30mg 肌肉注射（地佐辛备胎）4⃣️盐酸丙帕他莫、氟比洛芬酯等，止痛效果较差，不建议夜间使用，以免影响病人和自己的睡眠

高血糖用药：

胰岛素注射液 皮下注射（只能开偶数个单位，用量估算公式有非常多，不同老师有不同的习惯，我一般按1单位胰岛素降低1.5个血糖估算用量，把血糖降到正常即可。例：病人血糖16，用6单位胰岛素可以降低6x1.5=9个单位血糖，16-9=7正好降到正常）

高血压用药：

1⃣️硝苯地平片 10mg 舌下含服（就叫硝苯地平片，不是缓释片/控释片）2⃣️盐水50ml+硝普钠30mg 泵入（收缩压一百六七十用硝苯地平，一百八九十用硝普钠泵）

止吐用药：

甲氧氯普胺（胃复安）10mg 肌肉注射

解痉：

消旋山莨菪碱 10mg 肌肉注射

寒战高热：

氯丙嗪 25mg 肌肉注射+退烧药+急查血常规+CRP（有时候寒战时尚未有高热，但大多数情况下后续都会有发热，建议一起把退烧药下上）

安眠药：

1⃣️阿普唑仑 0.4mg 口服；2⃣️地西泮注射液 2ml 肌肉注射

化疗患者白细胞低于正常：

暂停化疗，下瑞白1支 皮下注射+复查血常规

便秘：

乳果糖（杜密克）开一瓶 20-30ml 口服 1天2-3次

腹泻：

蒙脱石散 开一盒，1袋 口服 tid

咳嗽/感冒：

肺立咳/复方甘草

5.临床常用操作

5.1胃肠镜：

​ 做胃肠镜的前置检查：心电图、输血常规、凝血（门诊为心电图、乙肝、PT+APTT）
​ 检查医嘱：检查申请——内窥镜——上/下消化道选择相应检查（区分无痛和普通）
​ 签字：常规+胃镜和（或）肠镜知情同意书（打印手签）+内镜下微创手术知情同意书（消化内科分类下，打印手签）
​ 药品医嘱：1⃣️胃镜：西甲硅油30ml备用+达克罗宁10ml备用+链霉蛋白2万U备用；2⃣️肠镜：奥布卡因凝胶30mg备用+500ml盐水备用+和爽3袋口服+经口全消化道清洁洗肠；3⃣️胃肠镜一起做：1⃣️+2⃣️
​ 等胃肠镜时间约出来后（可在检查申请中查看），在手术申请中排手术，术者写齐宏，麻醉方式写静脉麻醉，打印手术通知单
​ 如为无痛胃肠镜，需要打印手术通知单、心电图，让患者带去4楼麻醉科门诊行麻醉评估
​ 如为普通为场景，跳过上一步，打印知情同意书和手术通知单放在病历夹里即可。检查时患者自行带病历夹和术中用药到3楼内窥镜室做检查，建议家属陪同。

5.2甲状腺穿刺：

​ 检查医嘱：检查申请——超声——穿刺活检——临床操作彩色多普勒超声造影+甲状腺针吸细胞活检术
​ 药品医嘱：调用模版——科室模版——甲状腺穿刺：利多卡因2支+10ml盐水1支
​ 术后写有创操作记录（参考PACS报告）

5.3甲状腺消融：

​ 术前检查：常规+术前（可不做下肢及颈部超声）甲功七项+PTH+颈部CT+甲状腺超声+嘱托性医嘱：请耳鼻咽喉科会诊
​ 会诊：开会诊单打印出来给患者，嘱当日16:00到3楼耳鼻咽喉科门诊做喉镜；会诊完成后及时写会诊记录
​ 签字：甲状腺射频消融：常规+超声噪音知情同意书+甲状腺恶性肿瘤消融知情同意书（以上材料均分别打印2份，手签）
​ 检查医嘱：检查申请——超声——消融——临床操作彩色多普勒超声造影+脏器超声造影+其他脏器射频消融术
​ 药品医嘱：调用模版——科室模版——甲状腺消融
​ 根据手术地点不同，有时需要排手术送手术通知单，有时不需要，视具体情况而定
​ 术前签好知情同意书放在病历夹里，消融当天患者自行带病历夹和术中用药到手术地方
​ 术后医嘱：调用模版——科室模版——甲状腺消融术后
​ 术后要写书后首次病程记录和手术记录（复制PACS报告内容，手术者及签字写滕鑫）
​ 术后病程连写3天

5.4数字胃肠（消化道造影）

​ 检查医嘱：检查申请——选择相应部位
​ 药品医嘱：复方泛影葡胺注射液 5支 备用
​ ⚠️没有特殊签字，务必嘱患者不要自己去做，一定要等医生带着去
​ 检查当天13:30医生带着病历和药物，带患者到1楼普放登记室先登记，然后进入检查室。检查室提供杯子和温水，打开泛影葡胺安瓿瓶，倒入杯子与适量温水混合，一般口服打3瓶，灌肠打5瓶。根据检查部位选择让患者口服或者灌肠（检查室提供灌肠袋）
​ 检查开始后医生进入后台操纵室，可用手机实时录屏整个造影画面，期间可能需要和影像科医生交流患者病情，建议提前熟悉一下病历
​ 检查结束后录的造影视频发群里

5.5备血

​ 一般胃肠道大手术 术前一天需要备血
​ 备血医嘱：备血（红细胞类）备注：备去白细胞悬浮红细胞3U，冰冻血浆400ml
​ 备血操作：瑞美系统——用血申请——择期手术备血，其他看着填，用量同上述。保存后先打印输血知情同意书，然后主任审核，最后打印备血单
​ 输血知情同意书患者或家属签字（重复多次输血只需签一次即可），备血单给护士站办公桌护士