【外科学总论笔记】------烧伤

烧伤

概论

定义

• 通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。

发展史

• （一）1958年至20世纪60年代末——起步与经验积累阶段
• （二）1970年至20世纪80年代中期——普及提高阶段
• （三）20世纪80年代中期至今——发展成熟阶段

病理生理

• 四期

  • 体液渗出期（休克期）

    • 体液渗出的速度,一般以伤后6-12小时内最快,持续24 ～36小时,严重烧伤可延至48小时以上

    • 表现

      • 1.较小面积的浅度烧伤,体液渗出主要表现为局部组织水肿
      • 2.较大面积深度烧伤, 体液丧失迅速且明显, 循环血量明显下降,导致血流动力与流变学改变,易发生休克。此期又称为休克期

    • 体液复苏是早期处理最重要的措施

  • 急性感染期

    • 两高峰：3-7天，水肿回收期；伤后2-3周，创面坏死组织广泛溶解
    • 感染来源：创面、肠道、呼吸道、医源性因素等
    • 易感因素：机械屏障、生物屏障、免疫屏障受损
    • 防治感染是治疗的关键

  • 创面修复期

    • 贯穿烧伤治疗全过程感染来源：创面、肠道、呼吸道、医源性因素等
    • 浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤,可自愈
    • Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤,需植皮
    • 治疗的关键：增强机体抵抗力，积极修复创面，防治感染

  • 康复期

    • 时间长短不一
    • 深度创面愈合后形成的瘢痕, 需要康复锻炼等
    • “残余创面”继续修复治疗
    • 汗腺被毁的造成机体散热调节体温能力下降
    • 器官功能损害和心理异常

诊断

面积估计

• 中国九分法

  • 将全身体表面积划分为若干9%的等份

  • 九九歌诀

    • 三三三五六七
    • 十三，十三，二十一
    • 双臀占五会阴一
    • 小腿十三双足七
    • 女性足减臀加一

• 手掌法

  • 无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计
  • Ⅰ度烧伤一般不纳入烧伤面积计算
    计算面积取整数
    估计面积时女性和儿童有所区别

深度估计

• 皮肤

  • 皮肤是人体最大、最重要的器官之一
  • 占体重的4%-6%
  • 重要的天然屏障，维持内环境平衡及防止细菌侵入等多种功能

• 三度四分法

  • 浅度

    • Ⅰ度
    • 浅Ⅱ度

  • 深度

    • 深Ⅱ度
    • Ⅲ度

  • Ⅰ红， Ⅱ泡，Ⅲ焦痂

• 分度

  • Ⅰ度烧伤

    • 又称红斑性烧伤。为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，局部红肿。生发层健在，增殖再生能力强。常于短期内（3~7天）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。可有色素沉着，绝大多数可在短期内恢复至正常肤色。

  • Ⅱ度烧伤

    • 又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：

      • （1）浅Ⅱ度烧伤

        • 及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一的水疱(大)，去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。

      • （2） 深Ⅱ度烧伤

        • 伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1～2天更为明显。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般3～4周可自行愈合，愈合后有瘢痕或瘢痕收缩引起的局部功能障碍。

  • Ⅲ度烧伤

    • 又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。

  • 深度判断（三度四分法）

• 注意事项

  • 人体不同部位，皮肤厚度不同，因而同一条件下烧伤所引起的损伤深度不同
  • 同一部位皮肤，由于年龄、性别、职业等不同，皮肤厚度亦不同
  • 皮肤隔热作用较大，散热较慢，烧伤发生后在一段时间，热力可继续渗透，使创面加深，应动态估计

严重程度判断

• 轻度烧伤

  • 面积10%以下的Ⅱ度烧伤

• 中度烧伤

  • 总面积11%～30%的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%

• 重度烧伤

  • 烧伤面积在31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%之间，或烧伤面积虽不到上述百分比，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、重度吸入性损伤

• 特重烧伤

  • 总面积50%以上；或Ⅲ度面积20%以上

吸入性损伤(呼吸道烧伤)

• 定义

  • 热力、烟雾或腐蚀性气体、液体引起的呼吸道以至肺实质的损害

• 致伤因素

  • 1.干热空气：只损伤喉部或气管上部粘膜，较少伤及隆突以下支气管粘膜和肺实质
    湿热空气（蒸汽）：造成严重吸入性损伤
  • 2.烟雾损伤
  • 3.毒性颗粒
  • 4.腐蚀性气体或液体

• 诊 断

  • 1.现场相对密闭　　　　　
  • 2.面颈口鼻深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑
  • 3.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音
  • 4.纤维支气管镜检查：气道黏膜充血水肿、苍白、坏死、剥脱

治疗原则

治疗原则

• 小面积浅度烧伤

  • 按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合

• 大面积深度烧伤

  • 1. 早期及时补液，迅速纠正休克，维持呼吸道通畅
    

  • 2. 使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染
    

  • 3. 尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源
    

  • 4. 积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍
    

  • 5. 早期重视心理、外观和功能的康复 
    

现场急救、转送与初期处理

现场急救、转送

• 1.迅速去除致伤原因

  • （1）灭火：尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服
  • （2）迅速离开密闭和通风不良的现场
  • （3）及时冷疗：防止热力继续作用于创面使其加深，减轻疼痛、减少渗出
• 2. 及时发现和处理危及病人生命的情况
  • 如心跳及呼吸停止、对大出血、严重中毒等
• 3. 妥善保护创面
  • 在现场可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。
  • 避免用有色药物涂抹，增加对烧伤深度判定的困难
• 4. 保持呼吸道通畅
  • 火焰烧伤常伴烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅。
  • 合并CO中毒者应移至通风处，有条件者应吸入氧气
• 5. 其他救治措施
  • ①应迅速建立静脉通道加快输液，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量
  • ②安慰和鼓励病人，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷丁）等
• 6. 转送
  • 严重大面积烧伤早期应避免长途转送，烧伤面积较大者, 如不能在伤后1～2小时内送到附近医院，应在当地积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送
  • 必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅，途中最好有医护人员陪同

入院后初期处理

• 1．轻度烧伤

  • 主要为创面处理，创面可用1∶1000苯扎溴铵或1∶2000氯己定清洗、移除异物
  • 浅Ⅱ度水疱皮如无污染应予保留，深度烧伤的水疱皮应予清除
  • 如用包扎疗法，内层用油质纱布，可添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予以暴露疗法
  • 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素

• 2．中、重度烧伤

  • ①简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无吸入性损伤及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开
  • ②立即建立静脉输液通道，按照补液公式输液防治休克
  • ③留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿
  • ④清创，估算烧伤面积和深度（应绘图示意）。特别应注意肢体、躯干有无Ⅲ度环状焦痂的压迫，如影响血液循环或呼吸，应行焦痂切开减张术
  • ⑤按烧伤面积、深度和补液反应，调整制定第一个24小时的输液计划
  • ⑥广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗法
  • ⑦注射破伤风抗毒素血清，并用抗生素治疗防治感染

烧伤休克

临床表现与诊断

• ①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱
• ②血压的变化：早期脉压变小，随后血压下降
• ③呼吸浅、快
• ④尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足
• ⑤口渴难忍，在小儿特别明显
• ⑥烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现
• ⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，畏冷
• ⑧血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒

休克防治

• 补液治疗是防治烧伤休克最重要的措施

  • 在按补液公式进行“容量补充”的同时，还可给予心肌保护或心力扶持药物，进行“动力扶持”

  • 补液量常根据病人的烧伤面积和体重计算

  • 补液公式

    • 伤后第1个24小时补液量

      • 成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充电解质液1ml和胶体液0.5ml（电解质与胶体比例为2∶1），另加基础水分2000ml。 伤后前8小时内输入一半，后16小时补入另一半

    • 伤后第2个24小时补液量

      • 胶体及电解质均为第一个24小时实际输入量的一半，5%葡萄糖溶液补充水分2000 ml（小儿另按年龄、体重计算）

    • 广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为1∶1。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000 ml

    • 补液公式只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质

休克监测

• 抗休克治疗时应严密观察以下指标，根据病人对治疗的反应，随时调整输液的速度和成分
• ①每小时尿量每千克体重每小时不低于1ml
• ②病人安静，无烦躁不安，无明显口渴
• ③脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下，呼吸平稳
• ④收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上
• ⑤有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等
• 如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。在注意输液的同时，特别应注意呼吸道的通畅

烧伤全身性感染

烧伤感染的主要原因

• 1. 创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基
• 2. 严重烧伤虽伤在体表，肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为内源性感染的重要来源
• 3. 吸入性损伤后，继发肺部感染的几率高
• 4. 长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染

烧伤全身性感染的诊断

• 早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键

• 诊断主要依据

  • 1. 性格改变，兴奋、多语、定向障碍，或淡漠、幻觉、迫害妄想。
  • 2. 体温骤升或骤降，体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为严重革兰阴性杆菌感染
  • 3. 心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促
  • 4. 创面骤变，创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等
  • 5. 白细胞计数骤升或骤降。其他如血糖、脏器功能都可能变化

烧伤全身性感染的防治原则

• 1. 积极纠正休克
  • 防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜屏障，对防止感染有重要意义
• 2. 正确处理创面
  • 烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤创面进行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施
• 3. 合理应用抗生素
  • 针对致病菌选择抗生素，贵在病菌侵入伊始及时用药
• 4. 其他综合措施
  • 包括营养支持、纠正水与电解质紊乱、维护脏器功能等

创面处理

简单清创

• 指烧伤早期在不对病人造成较大干扰前提下的简单清创方法
• 在早期创面处理时，除化学烧伤及合并毒素或严重污染者外，多采用简单清创
• 主要目的是清洁及消毒创面，清除残留异物及污染物，尽量减轻彻底清创刷洗创面对伤员的强烈刺激和危害

早期清创后创面的处理

• 早期清创后的非手术治疗：可采用包扎治疗、半暴露治疗和暴露疗法。

• 1. Ⅰ度烧伤
  • 无需特殊处理，能自行消退。但应注意保护创面，如烧灼感重，可涂薄层油脂。
• 2. 小面积浅Ⅱ度烧伤
  • 如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且有利于创面愈合。
  • 如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。
  • 如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合
  • 由于坏死组织多，组织液化、细菌易于定植，应外用抗菌药物。常用的有效外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长

• 3.深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤

  • 多主张采用积极的手术治疗，包括早期切痂或削痂，并立即皮肤移植。
  • 早期外科手术能减少全身性感染发病率，降低脏器并发症，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日

电烧伤和化学烧伤

一、电烧伤

• 定义

  • 电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质（交流或直流、频率）、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内路径等因素。

• 临床表现

  • 1. 全身性损害（电损伤）
    • 轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷，呼吸、心跳骤停，但如及时抢救多可恢复。电休克恢复后，病人在短期内可遗留头晕、心悸、耳鸣、眼花、听觉或视力障碍等，但多能自行恢复。电流通过头部者以后可发生白内障。
  • 2. 局部损害（电烧伤）
    • 有“入口”和“出口”，入口较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨骼，损伤范围常外小内大；没有明显的坏死层面；局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。

• 电烧伤治疗

  • 1.现场急救

    • 使病人迅速脱离电源，用干木棒、干竹杆等不导电的物体将电源拨开，或立即关闭电闸等。如病人呼吸、心跳已停止，即应行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。复苏后还应注意心电监护。

  • 2.液体复苏

    • 早期补液量应多于一般烧伤。对深部组织损伤应充分估计，由于肌肉和红细胞的广泛损害，释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积于肾小管，导致急性肾衰竭。为此，在多补充液体的同时，应补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准
  • 3. 创面处理
    • 清创时应注意切开减张，尽早切除坏死组织植皮，包括可疑的间生态组织。当组织缺损多，肌腱、神经、血管、骨骼暴露者，在彻底清创后，应用皮瓣修复。对坏死范围难以确定，可以异体皮或异种皮暂时覆盖，2～3天后，再行探查，继续清创，创造条件植皮。床旁常备止血带与止血包，防血管破裂大量出血而致休克。
  • 4. 早期全身应用抗生素
    • 应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷。注射破伤风抗毒素。

二、化学烧伤

• 定义

  • 由化学制剂引起的烧伤。化学烧伤的特点是有些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。化学烧伤的防治，无论在平时或战时都很重要

• 一般处理原则

  • 1. 立即解脱被化学物质浸渍的衣物。
  • 2. 连续大量清水冲洗，时间应不少于30分钟。注意五官的冲洗，以免严重角膜损伤致盲或导致其他后果。
  • 3. 急救时使用中和剂并非上策，除耽误时间外，还可因匆忙中浓度选择不当或中和反应中产热而加重损害。
  • 4. 早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性物质。
  • 5. 已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。

• 酸烧伤

  • 常见的是硫酸、硝酸和盐酸烧伤，均可使组织脱水，组织蛋白沉淀、凝固，故一般无水疱。
  • 硫酸烧伤后痂呈深棕色，硝酸者为黄褐色，盐酸者为黄色
  • 一般烧伤越深，痂的颜色越深，质地越硬，痂内陷也越深。早期感染较轻，浅Ⅱ度多可痂下愈合；深度烧伤脱痂较迟，脱痂后肉芽创面愈合较慢，因而瘢痕增生常较一般烧伤明显
  • 创面处理同一般烧伤。

• 碱烧伤

  • 以氢氧化钠、氨、石灰及电石烧伤较常见。 强碱可使组织细胞脱水并皂化脂肪, 碱离子还可与蛋白结合，形成可溶性蛋白, 向深部组织穿透，若早期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并引起剧痛。
  • 苛性碱烧伤创面呈黏滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疱，创面较深。焦痂或坏死组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，常不易愈合。
  • 强碱烧伤后急救时要尽早冲洗，时间至少30分钟。一般不主张用中和剂。如创面pH达7以上，可用2%硼酸湿敷创面，再冲洗。冲洗后最好采用暴露疗法，以便观察创面变化，深度烧伤应尽早切痂植皮。其余处理同一般烧伤。

• 磷烧伤

  • 除因皮肤上的磷接触空气自燃引起烧伤外，还由于磷燃烧氧化后生成五氧化二磷，对细胞有脱水和夺氧作用，遇水则形成磷酸，造成磷酸烧伤，使创面继续加深。磷吸收后能引起肝、肾、心、肺等脏器损害。
  • 急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用1%硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过1%，以免铜中毒。忌用油脂类敷料，可用3%～5%碳酸氢钠湿敷包扎。
  • 深度磷烧伤，应尽早切痂植皮，受侵犯的肌肉应广泛切除。如肌肉受侵范围较广或侵及骨骼，必要时可考虑截肢，以防严重或致死性磷中毒。

思维导图