肿瘤
概论
概念
- 肿瘤是机体细胞在各种始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。
- 新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它的生长不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。
- 绝大多数肿瘤以肿块的形式出现，又称为实体瘤（solid tumor）
一、肿瘤的诊断
内容
肿瘤的部位
病变的性质
- 良性（benign）
- 恶性（malignant）
- 恶性程度/分期（TNM）
肿瘤的正确诊断是肿瘤治疗的先决条件！！
方法
临床诊断
临床表现取决于所在部位、肿瘤性质、发生组织以及发展程度
恶性肿瘤的早期信号
- ①局部肿块并逐渐增大
- ②经久不愈的溃疡
- ③中年以上女性出现阴道不规则流血或白带增多
- ④进食时胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难
- ⑤久治不愈的干咳或痰中带血
- ⑥长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦
- ⑦大便习惯改变或便血
- ⑧鼻塞、鼻出血
- ⑨黑痣增大或破溃出血
- ⑩无痛性血尿
1、局部表现
- 肿块
- 疼痛
- 溃疡
- 出血
- 梗阻
- 转移症状
2、全身症状
- 良性肿瘤以及早期恶性肿瘤多无明显全身症状。
- 常见的全身症状有贫血、低热（肿瘤热）、消瘦、全身乏力等。
- 恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。
- 某些部位肿瘤可出现相应功能的亢进或低下
- 以全身症状作为主诉就医时，应高度重视、深入检查。
3、病史和体检
年龄：儿童以胚胎源性肿瘤、白血病多见。青少年多为肉瘤。癌多见于中老年。越年轻往往恶性程度越高、进展越快、预后越差。
病程：良性病程长，恶性病程短。
其他病史：家族史、癌前病变或特殊感染史、个人史（环境暴露、不良生活习惯等）
体格检查：
- 全身体检：除肿瘤局部以及一般全身体检外，注意肿瘤常见转移部位。肝脏触诊、直肠指诊不可疏漏。
- 局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴或转移灶的检查
实验室诊断
1、常规检查
- 主要包括血、尿、便检查
- 虽然常规检查不具有特异性，但仍不能忽视！！
2、血清学检查
- 酶学检查：碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
- 糖蛋白：血清α酸性糖蛋白/CA19-9、CA50
- 激素类：内分泌-肿瘤综合征。生长抑素、高钙血症、抗利尿激素异常分泌、绒毛膜促性腺激素（hCG）
- 肿瘤标记物（tumor marker）：CEA、AFP、抗EB病毒抗原的IgA抗体
- 质谱技术在蛋白质学中的应用为新的肿瘤标记物筛选提供了新的途径。
3、流式细胞测定
影像学和内镜诊断
1、X线检查
- 透视与平片
- 造影检查
- 特殊X线显影术
2、超声
3、CT
4、放射性核素显像
5、MRI
- 对软组织、神经系统尤为清楚。
6、正电子发射断层显像（PET）
- 通过观察肿瘤与正常组织对葡萄糖利用率的变化来判断肿瘤良恶性。
7、内镜检查
- 主要包括腔镜和内镜既可以获取细胞或组织行病理诊断，又可以进行治疗
病理学诊断
1、临床细胞学检查
- 体液自然脱落细胞
- 黏膜细胞
- 细针吸取
2、病理组织学检查
- 穿刺活检
- 钳取活检
- 手术切除活检
肿瘤分子诊断
- 1、病理组织免疫组化学检查
- 2、病理组织的基因检查
- 3、液体活检
肿瘤分期诊断
肿瘤分期诊断——TNM分期
- T：原发肿瘤（Tumor）
- N：淋巴结（lymphNode）
- M：远处转移（Metastasis）
治疗
- I期以手术为主
- II期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，辅助全身化疗。
- III期综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。
- IV期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
实体肿瘤的常用治疗方法
外科治疗（surgical operation）
分类
- 预防性手术：隐睾—睾丸癌；家族性结肠息肉病—结肠癌
- 诊断性手术：切除活检、切取活检、开腹探查
- 根治性手术：瘤切除术、广泛切除术、根治术及扩大根治术
- 姑息性手术：缓解症状、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、减少和防止并发症
- 减瘤手术：减瘤+放疗、化疗、生物治疗
- 复发或转移灶的手术治疗：乳腺癌术后局部复发、结肠癌术后肝转移
- 重建和康复手术：乳房重建、皮瓣修复
肿瘤外科治疗的原则
- 不切割原则：不直接切割癌肿组织
- 整块切除原则：原发灶+区域淋巴结
- 无瘤技术原则：防止肿瘤种植、转移
化学治疗（chemotherapy）
适应症
- 首选化疗的恶性肿瘤
- 可获长期缓解的肿瘤
- 化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤
化疗药物
- 细胞毒素类：环磷酰胺、卡莫司汀等
- 抗代谢类：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等
- 抗生素类：丝裂霉素、阿霉素等
- 生物碱类：长春碱类、依托泊苷、紫杉醇等
- 激素和抗激素类：他莫昔芬、黄体酮、甲状腺素等
- 其他：羟基脲、铂类
- 分子靶向药：单抗类、吉非替尼等
化疗方式
- 1、诱导化疗：晚期、联合
- 2、辅助化疗和新辅助化疗—预防复发
- 3、转化化疗—降期
化疗毒副反应
- 骨髓抑制：WBC↓ PLT↓
- 消化道反应：恶心、呕吐、腹泻
- 毛发脱落
- 血尿：出血性膀胱炎
- 免疫功能降低：细菌或真菌感染
放射治疗（radiotherapy）
分类
- 电磁辐射：X线、γ线
- 粒子辐射：α射线、β射线、其他射线
技术
- 远距离放射——外照射
- 近距离照射——腔内放疗或组织间放疗
- 立体定向放射
- 适形放射治疗
临床应用
- 根治性放疗
- 姑息性放疗
- 放射联合手术、化疗的综合治疗
适应症
- 适合放疗的肿瘤
- 放疗与手术综合治疗的肿瘤
- 放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤
- 放疗价值不大的肿瘤
放射治疗
- 高度敏感 淋巴造血系统肿瘤 胚胎性肿瘤
- 中度敏感 基底细胞癌 宫颈鳞癌 鼻咽癌 乳癌
- 低度敏感 胃肠道腺癌 肉瘤
副作用
- 骨髓抑制
- 皮肤粘膜改变
- 胃肠反应
免疫治疗（immunotherapy）
- 免疫细胞疗法
- 抗体免疫检查点抑制剂：CTLA4抗体 PD-1/PD-L1抗体
- 肿瘤治疗性疫苗
中医中药治疗
- 驱邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰祛湿、通经活络、以毒攻毒
- 配合化学治疗、放射治疗或手术后治疗
肿瘤的预防及随访
1/3肿瘤可以预防
1/3肿瘤如能早期诊断是可以治愈的
1/3肿瘤可以减轻痛苦，延长寿命
肿瘤预防的分级
一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生
- 改善生活习惯 戒烟
- 良好饮食习惯 新鲜蔬果 忌食高盐、霉变食物
- 注意职业防护 减少与致癌物的接触、乙肝疫苗接种、加强环境保护 大气 土壤 水 控制排污、废弃物处理
二级预防：癌症一旦发生，如何在早期阶段发现它予以及时治疗
- 早期发现、早期诊断、早期治疗
- 高发区和高危人群的确定和筛查
- 选择灵敏度高，价廉方便的检测手段
- 癌前病变及时治疗和随访（慢性萎缩性胃炎、宫颈糜烂、结肠息肉、经久不愈的下肢溃疡等）
- 化学预防和免疫预防等新手段
三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生活质量及减轻痛苦、延长生命
改善生活质量，对症处理
癌症三级止痛阶梯治疗方案基本原则
- ①非吗啡类→吗啡类→强吗啡类→药物以外止痛
- ②小剂量开始，逐渐增量
- ③口服药物→直肠给药→注射给药
- ④定期给药
肿瘤的随访
早期发现有无复发和转移病灶
研究、评价、比较疗效，进一步提高疗效
对病人进行心理支持治疗
频率
- 2年内—–每3个月一次
- 2年—5年——每6个月一次
- 5年后——–每年一次
内容
- 局部和区域淋巴结复发？
- 全身转移？
- 相关肿瘤标志物、激素、生化指标？
- 机体免疫功能？
肿瘤的转归
- 临床治愈：5年 10年
- 恶化
- 复发
常见体表肿瘤与包块
皮肤乳头状瘤
- 分乳头状疣和老年性色素疣
- 具乳头样结构
- 向表皮下乳头状伸延
- 易发展为皮肤癌
- 应与疣鉴别，后者不向表皮下伸延
皮肤癌
- 基底细胞癌：浸润性生长，转移少见。黑色，放疗敏感，早期可手术。
- 鳞状细胞癌：溃疡性生长，可局部浸润或淋巴转移，放疗敏感，手术需清扫淋巴结
痣和黑色素瘤
- 痣：皮内痣 表皮下真皮层 、毛痣- 很少恶变
交界痣 基底细胞层 、扁平色深易恶变
混合痣 同时存在
应及时作完整切除 不主张冷冻及烧灼疗法 - 黑色素瘤 高度恶性 转移较早
应尽早行扩大切除治疗（截趾或小截肢）
4~6周后行区域淋巴结清扫
晚期可行免疫治疗或冷冻疗法，争取再手术
脂肪瘤
- 境界清楚
- 分叶状
- 质软、无痛
- 生长缓慢
- 无症状可不处理
纤维瘤与纤维瘤样病变
- 纤维黄色瘤 真皮或皮下 咖啡色 质硬 边界不清
- 隆突性皮纤维肉瘤 低度恶性 多次复发后恶性度升高 切除范围应包括足够的皮肤和深筋膜
- 带状纤维瘤 外伤或手术后发生 质硬 易复发
神经纤维瘤
神经鞘瘤
- 见于四肢神经干分布部位
- 中央型 边缘型
神经纤维瘤
- 多发性
夹杂脂肪和毛细血管
可伴智力低下或头痛头晕
家族性倾向
- 多发性
血管瘤
毛细血管瘤
- 错构瘤 见于婴儿 压之退色 1年内消失 肿瘤较小时切除或冷冻治疗
海绵状血管瘤
- 小静脉和脂肪组织构成
局部隆起呈青紫色 质软而境界不清
应及早完整切除
- 小静脉和脂肪组织构成
蔓状血管瘤
- 较粗血管构成 范围较大 影响运动
争取手术 控制失血
- 较粗血管构成 范围较大 影响运动
囊性肿瘤及囊肿
- 皮样囊肿 囊性畸胎瘤
- 皮脂囊肿 表面见小黑点 囊内为“豆渣物”
- 表皮样囊肿 外伤所致 囊壁为表皮 囊内为角质
- 腱鞘囊肿 慢性劳损
思维导图
