外科感染
概述
感染
- 是指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应，常见病原体有细菌和真菌。
外科感染（Surgical infection）
- 通常指需要外科处理的感染，包括与创伤、烧伤、手术相关的感染
外科感染分类
病菌种类
（1）非特异性感染
- 即化脓性感染，常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等；常见疾病有疖、痈、蜂窝织炎等
（2）特异性感染
- 根据致病菌不同，包括结核菌、破伤风、气性坏疽等
病程长短
（1）急性感染
- 3周
（2）亚急性感染
- 3周–2月之间
（3）慢性感染
- 超过2月
发生条件
（1）条件性（机会性）感染
- 在人体局部或(和)全身的抗感染能力降低下,本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物,所引起的感染
（2）二重感染（菌群交替）
- 在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中,原来的致病菌被抑制,但耐药菌株大量繁殖,致使病情加重
（3）医院内感染
- 病人在医院治疗过程中所发生的一切感染(呼吸、泌尿系感染,创伤、手术后感染等)
外科感染的发生因素
- 致病菌的毒力
- 局部及全身的抵抗力
- 及时和正确的治疗
- 细菌和内毒素的易位（肠道细菌移位）
外科感染处理
- 恰当的外科干预（去除感染灶、通畅引流）
- 合理应用抗菌药物（辅助作用）
浅部组织细菌性感染
疖和痈
疖
病因和病理
疖（furuncle）俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症
致病菌以金黄色葡萄球菌为主，偶因表皮葡萄球菌等细菌引起
好发于颈项、头面和背部。
- ★其发生和局部皮肤不洁、擦伤、皮下毛囊以及皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关★
金葡菌可产生血浆凝固酶，故炎症多局限且伴有脓栓形成。
临床表现
早期
- 红、肿、热、痛的硬结，直径＜2cm
后期
- 化脓后中心呈黄白色，可有波动感，并出现黄白色脓栓，继而破溃流脓，脓液流尽后可自愈。
面疖较严重，感染加重或挤压可使病菌经内眦静脉、眼静脉等颅内外交通途径进入颅内，引起化脓性海绵窦炎，出现寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡（危险三角区）
不同部位发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。可能与病人抵抗力低、皮肤不洁或擦伤有关
诊断与鉴别诊断
- 诊断
- 根据临床表现易于诊断，需完善血常规、血糖、细菌培养及药敏试验等检查
- 鉴别诊断
- 需与皮脂腺囊肿并感染（皮脂腺分泌阻塞形成）、痤疮感染（病变小且顶端有点状凝脂）以及痈相鉴别
预防和治疗
- 保持皮肤清洁
- 起病初期，热敷或外用药（鱼石脂软膏、碘酊等）
- 脓液阶段，剔除脓栓自然引流，禁忌挤压
- 发热等全身反应：选用青霉素类或磺胺类抗菌药物，控制血糖
痈
病因和病理
- 痈（carbuncle）多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成
- 致病菌以金黄色葡萄球菌为主
- 炎症范围大，累及深层结缔组织，全身反应重
- 始于毛囊底部→皮下组织→沿深筋膜浅层扩散→累及深层皮下结缔组织
临床表现
- 中、老年发病居多
- 好发于皮肤较厚的项部和背部
- 初期表现片状皮肤硬肿、热痛、肤色暗红，表面可见多个脓点，一般疼痛较轻，多有畏寒、发热、食欲不振等全身症状
- 红肿范围扩大，诱发浸润性水肿、淋巴结肿大局部疼痛加剧，脓点增多，可破溃流脓，疮口呈蜂窝状
- 皮肤常因组织坏死呈紫褐色，肉芽组织增生少见，难以自行愈合，病变加重可导致严重的脓毒症
诊断与鉴别诊断
- 诊断
- 根据临床表现即可诊断
- 鉴别诊断
- 通过脓液细菌培养与气性坏疽等特异性感染相鉴别
预防和治疗
预防
- 注意个人卫生，保持皮肤清洁；及时治疗疖病，以防感染扩散
治疗
（1）药物应用
- 可先选用青霉素类或磺胺甲噁唑，根据细菌培养及药敏结果调整，中药选择清热解毒方剂，务必控制血糖
（2）局部处理
- 早期使用外用药，形成多个脓点、表面紫褐色或已经破溃流脓，应及时切开引流。
- ★切口线应超出病变边缘、清除失活组织、及时更换敷料
急性蜂窝织炎
病因和病理
- 急性蜂窝织炎（acute cellulitis）是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染
- 致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌。
- 溶血性链球菌释放溶血素等毒素使炎症不易局限、边界不清、扩散迅速，甚至可引起全身炎症反应综合征（SIRS）和内毒素血症。金葡菌则病变较局限
临床表现
- 浅部表现：患处红、肿、热、痛，后向四周迅速扩散，红肿明显，与正常组织边界不清，邻近淋巴结可伴有肿痛；
- 深部表现：表皮症状不明显，常有寒战、高热、乏力等全身症状，严重者可出现意识改变等中毒表现。
特殊类型临床表现
- 产气性皮下蜂窝织炎
- (1) 致病菌致病菌以厌氧菌为主
- (2) 下腹与会阴部比较多见，病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层
- (3) 初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化
- 新生儿皮下坏疽
- (1) 起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛的坏死
- (2) 致病菌主要为金黄色葡萄球菌，病变多发生背部与臀部
- (3) 初起时皮肤发红，触硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，有皮下浮动感。坏死时肤色呈黑褐色，并可破溃
- 口底、颌下蜂窝织炎
- (1) 小儿多见，感染多起源于口腔或面部
- (2) 颌下皮肤轻度红热，但肿胀明显，伴有高热，吞咽困难、不能进食。源于面部者，红、肿、热、痛，全身反应较重
- (3) 可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息
诊断与鉴别诊断
诊断
- 根据病史、体征及临床表现、实验室检查结果，诊断多不困难。
鉴别
- （1）硬皮病：皮肤不红，体温不高
- （2）小儿急性咽峡炎：颌下肿胀较轻，口咽内红肿明显，少见呼吸急促
- （3）气性坏疽：创伤累及肌肉，以产气荚膜梭菌诱发坏死性肌炎，创面腥臭，X线可见肌层积气。
预防和治疗
预防
- 注意个人卫生，保持皮肤清洁，重视婴幼儿及老年人的生活护理。
治疗
- 早期使用50%硫酸镁湿敷，同时全身选用抗生素（青霉素、头孢类），一旦形成脓肿，及时切开引流，有时虽未形成脓肿，为了预防喉头水肿、便于减压、也可及早切开，如口底的蜂窝织炎。
- ★产气性皮下蜂窝织炎必须及时隔离、伤口以双氧水冲洗！
丹毒
病因和病理
- 丹毒（erysipelas）是乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症
- 好发于下肢和面部；
- 大多常有病变远端皮肤或黏膜的某种病损，如足癣、口腔溃疡等；
- 病变沿淋巴管网分布区域快速蔓延，可累计引流区域淋巴结；
- 全身反应明显，易治愈但常复发。
临床表现
- 起病急，多见于下肢，局部表现为片状红疹、颜色鲜红（色如涂丹） 、边界清楚、压之褪色、去压恢复；
- 附近淋巴结肿大，疼痛，可伴有全身症状如头痛、畏寒、高热等；
- 下肢丹毒反复发作可诱发淋巴管阻塞、淋巴液淤滞，最终因淋巴水肿发展为“象皮肿”。
预防和治疗
预防
- 注意皮肤清洁，积极治疗丹毒相关足藓、口腔溃疡、鼻窦炎等；
治疗
- 卧床，抬高患肢，50%硫酸镁湿热敷，同时全身选用抗生素，如青霉素、头孢类敏感抗生素。
浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
病因和病理
- 是指病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴管道，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属非化脓性感染
- 常见致病菌为乙型溶血性链球菌和金葡菌等
- 急性淋巴管炎在皮下结缔组织层内
- 急性淋巴结炎好发于颌下、颈部、腋窝、肘内侧、腹股沟或腘窝
- 感染多来源于口腔炎症、足癣、皮肤损伤及各种皮肤皮下化脓性感染
临床表现
1.急性淋巴管炎
- (1) 多见于四肢，下肢更常见
- (2) 浅部病变表皮下可见红色条线，有触痛，扩展时红线向近心端延伸，中医称“红丝疔”
- (3) 皮下深层的淋巴管炎不出现红线，可有条形触痛带
- 急性淋巴结炎
- (1) 轻者局部淋巴结肿大、疼痛，表面皮肤正常，可扪及肿大淋巴结，大多能自行消肿痊愈
- (2) 炎症加重时肿大淋巴结可粘连成团形成肿块，表面皮肤可发红、发热，疼痛加重
- (3) 严重者淋巴结炎可因坏死形成局部脓肿而有波动感，或溃破流脓，并有发热、白细胞增高等全身炎症反应
诊断与鉴别
诊断
- 根据病史、体征及临床表现、实验室检查结果，诊断不困难
鉴别
- 急性静脉炎：也有皮肤下条索状触痛，延静脉走行分布，常与血管内长期留置导管或输注刺激性药物有关。
预防与治疗
- 积极治疗原发感染病灶；
- 急性淋巴结炎未成脓时，按原发感染治疗；
- 原发病变无明显的化脓性感染，可口服抗菌药物促使淋巴结炎消退；
- 有脓肿形成时，及时切开引流。
手部急性化脓性细菌感染
分类
甲沟炎
病因和病理
- 甲沟及其周围组织的化脓性感染
- 常因微小的刺伤、倒刺、剪指甲过深等引起
- 致病菌多为金黄色葡萄球菌
临床表现及治疗
1、临床表现
- （1）一侧甲沟皮下；红、肿、热、痛；可有波动感；
- （2）可蔓延至甲根或另一侧甲沟；深层蔓延可形成指头炎
2、治疗
- （1）未化脓时用鱼石脂软膏外敷或超短波、红外线等理疗，并口服头孢拉定等抗菌药物；
- （2）成脓时要切开引流，甲根处的脓肿有时需要拔甲。
脓性指头炎
病因和临床表现
病因
- 手掌末节掌面的皮下化脓性细菌感染
- 常因甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤损伤引起
- 致病菌多为金葡菌
临床表现
- 初期针刺样痛，轻度肿胀，继而有剧烈跳痛
- 神经末梢因受压麻痹，指头疼痛减轻，皮肤颜色由红转白，组织趋于坏死
- 需拍摄手指X片排除末节指骨并发骨髓炎
预防与治疗
- 初期悬吊患肢避免下垂减轻疼痛；
- 给予青霉素等抗菌药物；
- 症状严重者需及时切开引流，避免指骨感染或坏死。
- 切口远端不超过甲沟的1/2，近端不超过指节横纹，必要时可放置橡皮片做对穿引流。
手掌侧化脓性腱鞘炎
急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
病因和病理
- 屈指腱鞘炎多为局部刺伤后继发细菌感染，亦可由掌部感染蔓延所致
- 致病菌多为金葡菌
- 拇指和小指的腱鞘炎可蔓延至桡侧、尺侧滑液囊，两滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播
- 示指、中指与环指的感染常局限在各自的腱鞘内，但可扩散到手掌深部间隙
临床表现
1.病情发展迅速，24小时后症状即可明显，全身症状重，患指疼痛剧烈
2.典型的急性化脓性腱鞘炎
- （1）患指中、近节均匀肿胀
- （2）患指各个指关节轻度弯曲，感染的腱鞘均有压痛，被动伸指时疼痛加剧
- （3）若不及时切开引流减压，患指肌腱可发生缺血、坏死而丧失功能
- （4）炎症可蔓延至手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂
3.化脓性滑囊炎
- （1）桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈，不能外展和伸直，压痛区在拇指和鱼际处；
- （2）尺侧滑液囊感染时，小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指和环指呈半屈位，伸直可引起剧痛。
预防和治疗
抗生素；
抬高患肢；
局部肿痛明显尽早切开引流。
- 1.切口应在中、近两指侧面，不能于掌面正中；
- 2.避开手指、掌的横纹以免损伤肌腱影响手指伸屈；
- 3.滑囊炎切口近端距离腕横纹至少1.5CM，保护正中神经。
滑囊炎
掌深间隙感染
病因与病理
- 可以由腱鞘炎蔓延所致，也可由直接刺伤所致；
- 致病菌多为金葡菌。
- 手掌深部间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松结缔组织间隙。与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分为鱼际间隙和掌中间隙。
- 示指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染；
- 中指和环指腱鞘感染可蔓延至掌中间隙。
临床表现
- 掌深间隙感染：全身症状重，继发近侧淋巴结肿大
- 掌中间隙感染：掌心隆起，凹陷消失，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背水肿严重，中指、环指、小指半屈位，被动伸指剧痛
- 鱼际间隙感染：掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛，示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌
预防与治疗
- 大剂量抗生素静脉滴注；
- 无好转及时切开引流。
概述
- 手部急性化脓性细菌感染由微小擦伤、针刺和切伤等手部外伤后细菌感染所致
- 严重的手部急性化脓性感染会影响手部功能，甚至致残
病因
- 大多数由外伤后细菌入侵继发感染所致，如针刺、剪指甲过深、逆剥新皮倒刺等，常见致病菌为金黄色葡萄球菌。
病理特点
- 掌面皮肤角化明显，局部感染难以扩散及破溃，其渗出液通过淋巴管或反流到手背；
- 掌心部因纤维束的紧密相连，炎症不易向四周扩散，感染多向深部蔓延；
- 手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通，感染可以蔓延
- 手指末节皮下组织分隔成致密的小腔隙，感染后组织内张力较高，多疼痛剧烈，已发生指骨缺血、骨髓炎；
- 肌腱和腱鞘的感染诱发瘢痕形成，导致手部灵活性下降。
脓毒症
定义
脓毒症（sepsis）
- 机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
- 当脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时，称为脓毒症休克（septic shock）
病因
- 脓毒症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，导致脓毒症的原因包括致病菌数量多、毒力强和机体免疫力低下
临床表现
脓毒症常见表现包括
- ①发热，可伴寒战
- ②心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难
- ③神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷
- ④肝脾可肿大，可出现皮疹
诊断标准
- 脓毒症的诊断标准 为脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（SOFA），但由于SOFA计算繁琐且需要血液化验检查，临床上建议使用快速SOFA（qSOFA）对感染或疑似感染者先进行初步评估
治疗
- ①早期复苏
- ②抗微生物治疗
- ③感染源控制
- ④其他辅助治疗
有芽孢厌氧菌感染
破伤风
概述
- 破伤风：是一种由破伤风梭菌外毒素 引起的以横纹肌抽搐 为特征的一种急性厌氧型特异性感染。
- 无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20％～40％，如能及时妥善处理死亡率可降低至10％。
病因
- 破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口内，在缺氧条件下，生长繁殖，产生外毒素，所引起的一种急性特异性感染。
破伤风梭菌的特点
- G+、厌氧、芽孢杆菌
- 存在于泥土、人畜粪便中
- 不能侵入正常皮肤黏膜，只有从伤口侵入
- 生存条件：缺氧环境
临床表现
1.潜伏期：通常１周左右（也可短至１天或长至数年）
2.前驱期：一般持续1～2天。表现为乏力、头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安
3.症状期：典型的横纹肌在紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，伴有阵发性痉挛。一般病程3～4周 ★顺序： 咀嚼肌（张口困难）→面肌（苦笑）→颈、背、腹、四肢肌（角弓反张）→膈肌（窒息）
4.破伤风的并发症：①骨折；②尿潴留（膀胱括约肌痉挛）；③窒息（喉肌、呼吸肌痉挛，死亡的主要原因）；④肺部感染（呼吸道不畅，分泌物淤积，不能经常翻身）；⑤循环衰竭；⑥酸中毒（呼吸不畅、代谢增加）
典型的横纹肌痉挛收缩
- ① 每次发作持续数秒至数分
- ② 声光、震动、触摸、均能诱发
- ③ 发作间期肌肉不能完全松弛
- ④ 病人神志始终清楚，一般无高热
诊断与鉴别诊断
诊断
- 依据受伤史、典型临床表现以及无破伤风预防免疫注射史。
- 被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01A/ml者可排除。
鉴别诊断
- 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛。有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞计数增多，脑脊液检查异常。
- 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。
- “士的宁”中毒：症状与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续。
- 其他：颞下颌关节炎、子癫、癔病等。
预防
避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法
1.主动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）
2.正确处理伤口：早期彻底清创，3%双氧水冲洗。
3.被动免疫：
- 适应证：①伤口污染明显；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤；④伤口未能及时清创或处理欠当；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。
- 方法：①破伤风抗毒素（TAT） 1500U肌内注射（皮试、脱敏法）； ②人体破伤风免疫球蛋白250～500U肌内注射。
治疗
破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房，采取积极的综合措施，治疗原则包括：
① 早期清创，消除毒素来源
- 早期彻底清创；3%双氧水、1∶1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。
② 给予免疫制剂，中和游离毒素
- ① 早期应用破伤风抗毒素；
- ② 首次2万～5万U iv drip，以后1万～2万U /d iv drip，持续3～5日；
- ③ 人体破伤风免疫球蛋白3000～6000U iv drip
- ④ 抗生素的应用：青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用。
③ 控制与解除痉挛，确保呼吸道通畅
- ① 单人病室，环境安静，避免声光刺激。
- ② 较轻者使用镇静剂、安眠药：
- ③ 较重者：冬眠灵50～100mg，加5%葡萄糖250ml iv drip。
- ④ 抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注；副醛2～4ml肌注; 应用肌松剂：琥珀胆碱、筒箭毒碱、汉肌松等。
- ⑤ 高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200～400mg，加5%葡萄糖250ml iv drip
④ 积极防治并发症等
预后
- 预后与支持治疗质量关系密切。
- 潜伏期越短，死亡率越高。
- 局限型破伤风的预后较全身型好。
- 死亡原因多半与呼吸道症状有关，如喉痉挛时处理不当等，严重的心律失常及 心脏停搏也是致死原因。
气性坏疽
概述
- 气性坏疽：是由梭状芽孢杆菌外毒素所致的，以严重肌坏死或肌炎为特征的急性厌氧型特异性感染。
- 气性坏疽是战伤、火器伤中最为严重、发展最快的并发症之一，如不及时诊治，可丧失肢体或危及生命，死亡率可达20%～50%。
病因
梭状芽孢杆菌的原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭。
梭状芽孢杆菌的特点
- G+、厌氧、芽孢杆菌属（含130种细菌，主要为产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等）
- 腐物寄生菌，常存在于土壤、人和动物肠道以及腐败物中
- 从伤口侵入
- 生存条件：缺氧环境
临床表现
- 1.潜伏期：一般1～4天，常在伤后3天发病，亦可短至6～8小时
- 2.局部症状： 患肢沉重感伴“胀裂样”剧痛，一般止痛药无效→伤口周围呈“气球样”肿胀（苍白色－暗红色－紫黑色），出现张力性斑纹、水泡→ 伤口内“熟牛肉状”肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，切割时不流血→组织间隙有气体（“捻发音”）与渗液（恶臭）溢出，可挤出水泡和稀薄的浆液性血性分泌物。
- 3.全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。
诊断
早期诊断、及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键！
★ 诊断的主要依据
- 外伤或手术史后伤口剧痛，肿胀迅速伴全身中毒症
- 伤口周围皮肤捻发音。
- X线平片、CT、MRI影像检查：伤口肌群中有气体存在。
- 伤口分泌物涂片检查：大量G+粗短杆菌而白细胞很少
预防
- 早期彻底清创是预防创伤后发生，气性坏疽的最可靠方法。+大剂量抗生素
治疗
早期认识、紧急手术
手术治疗
- 彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压
伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。如感染严重
发展迅速，必要时行截肢挽救生命
- 彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压
抗生素治疗
- 大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日（1000～2000）万U；甲硝唑对厌氧菌有效
高压氧治疗
- 可抑制气性坏疽杆菌生长、减少毒素生成
支持治疗
- 少量输血，静脉补液。营养支持，采取必要的止痛、镇静、退热等对症处置，改善病人状况。
外科应用抗菌药的原则
抗菌药物合理应用的原则
- 基本原则
- 抗菌药物合理应用的基本原则包括： ①尽早确认致病菌；②选择最佳的抗菌药物；③制定合理的用药方案
- 围术期预防用药的原则
- 清洁手术通常不需预防用抗菌药物，清洁-污染手术和污染手术需预防应用抗生素
- 抗菌药物在特殊人群中的应用
- 对特殊人群，用药需遵循个体化原则，如：肾功能减退者、肝功能减退者、老年病人、新生儿病人、小儿病人、妊娠期病人、哺乳期病人等
思维导图
