围术期处理
概述
概念
- 围手术期：是指从病人因需要手术治疗住院时起到出院时止的期限
手术分类
根据时限
- 择期手术
- 限期手术
- 急症手术
根据手术目的
- 诊断性手术
- 治疗性手术
- 姑息性手术
- 美容性手术
术前准备
一般准备
心理准备
- 恐惧、紧张、焦虑等情绪
- 取得患者的信任
- 取得患者家属的支持
- 做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情、治疗方案、可能发生的问题等
生理准备
适应性锻炼
- 练习床上大小便
- 练习咳嗽、咳痰、呼吸锻炼
- 术前两周应戒烟
输血和补液（内环境稳定）
- 明确内环境状况
- 配血及交叉试验
- 补液调整内环境
预防感染
严格无菌术要求
预防性用抗生素
感染手术 胃肠道手术
较大手术 开放性创伤
癌肿手术 大血管手术
器官移植 人工植入物
预防性抗生素给药方法
- 术前0.5～2小时内，或麻醉开始时首次
- 术中：超过3h或失血量>1500ml
- 总预防用药时间 24h，个别48h
胃肠道准备(gastrointestinal preparation)
- 术前8～12h禁食，4h禁饮
- 胃肠道手术，术前1～2日进流食，必要时胃肠减压
- 幽门梗阻患者：术前洗胃
- 结直肠手术：术前2～3日进流食、口服肠道制菌药。酌情在术前1天及手术当日清晨清洁灌肠。
其他
- 留置导尿
- 取下首饰、义齿等
- 术前投镇静剂 保证睡眠
- 突然发热，月经来潮
特殊准备
营养不良
营养不良及免疫功能异常
严重后果
- 组织水肿，影响伤口愈合
- 抵抗力低，容易并发感染
纠正方法
- 口服富含蛋白质的食物
- 静脉输注血浆，白蛋白
脑血管病
- 80%发生在术后
- 多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。
- 危险因素：老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟等。
- 近期脑卒中：择期手术推迟2周，最好6周。
心血管病
心衰：纠正后3～4周可手术
心肌梗塞：严密监护 6个月以上无心绞痛发作
急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。
冠心病：易心博骤停，需注意术中监护。
Goldman指数
高血压
严重后果
- 心衰、心梗 脑溢血
处理
- 血压160/100mmHg以下无须处理
- 不需将血压降至正常水平以下
- 如控制不力应停手术以策安全
肺功能障碍
术前查胸片、血气分析和肺功能
术前检查第1秒最大呼气量
- <2L→可能发生呼吸困难
- <50% 肺重度功能不全
急性呼吸系统感染 推迟1-2周。
阻塞性呼吸道疾病 支气管扩张药
特殊准备
- 禁烟2周
- 稀化痰液
- 练深呼吸和咳嗽 控制哮喘，可用激素
- 急性呼吸系统感染 推迟1-2周
- 选择麻醉方式
- 阻塞性呼吸道疾病 支气管扩张药。
肝肾疾病
肝脏疾病
所有病人均应行肝功能检查
特殊准备
- 保肝治疗
- 改善营养
- 补维生素
- 减少腹水
Child分级
肾疾病
ARF危险因素
- 术前血尿素氮肌酐升高、充血性心衰、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、肾毒性药物。
维持水电解质酸碱平衡
控制感染(避免肾毒性)
必要时透析应在计划手术24小时内进行
糖尿病
指标
- 控制血糖在5.6~11.2mmol/L
- 控制尿糖在＋～＋＋左右
- 围手术期应用胰岛素控制血糖
- 重症病人7.77~9.99mmol/L
处理
- 饮食控制
- 口服降糖药：术前1晚。长效术前2-3天
- 胰岛素：术晨。长效胰岛素？
- 注意低血糖。
凝血障碍
病史及体格检查
凝血功能检查
- 术前7天停用阿司匹林
- 术前2-3天停用非甾体抗炎药
- 术前10天停用抗血小板药噻氯匹啶、氯吡格雷
血小板
- 血小板<50X10^9/L 输血小板
- 大手术、血管手术 75X10^9/L
- 神经系统手术 100X10^9/L
- 药源性 DDAVP
下肢深静脉血栓
- 肺栓塞
- 所有大手术都应预防
- 低分子量肝素
- 间断加压气袋
手术中的监护和保障
手术体位
麻醉的实施和管理
意外情况预防、发现和处理
误吸、呼吸梗阻、呼吸抑制、心搏停止
无尿 、高热、溶血、过敏、抽搐、大出血
术后处理
术后常规处理
- 卧 位
- 各种不适处理
- 活 动
- 饮 食
- 缝线拆除
术后监护 postoperative monitor
- 生命体征的监护：间隔30min一次
- 中心静脉压：正常值5~10cmH2O
- 体液平衡：记录出入量、尿量等
引流物的观察与处理
橡皮引流条、引流管等
观察事项
- 引流是否通畅
- 引流液量、性状
- 引流管、条的位置
拔除指征
卧位和体位
影响因素
麻醉方式
- 全麻、腰麻、硬膜外麻醉
手术部位
- 颅脑手术、颈胸手术、腹部手术、脊柱或臀部手术
患者病情
- 休克病人
全麻未醒
- 侧卧45度，头侧位，去枕
蛛网膜下腔
- 去枕平卧12h
颅脑手术
- 15～30度，斜坡卧位
颈胸手术
- 高半坐位
腹部手术
- 低半坐位
休克
- 头20-30度，下肢15-20度
活动和起床
原则上早期活动
- 减少肺部并发症
- 防止下肢深静脉血栓
- 促进肠蠕动恢复
- 减少尿潴留发生
限制活动的情况
非腹部手术饮食
手术大小
- 体表或四肢手术：术后即可进食
- 手术大、影响大：根据情况，观察2~4天
麻醉方式
- 局部麻醉：无不适即可进食
- 脊柱麻醉：术后3~6h进食
- 全身麻醉：麻醉清醒后进食
腹部手术饮食
- 拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引流量少，肛门排气
- 非胃肠道手术：半流－－普食
- 胃肠道手术：更加严格的过渡
- 禁食、少食期间，应给予静脉补液
术后不适的处理
术后疼痛
持续疼痛，或缓解后加剧查原因
处理原则
- 合适的体位、活动
- 口服、肌注止痛药
- 缓释止痛泵的应用
恶心、呕吐
麻醉反应，颅内压增高
水电解质紊乱
急性胃扩张或肠梗阻等
腹部手术
处理原则
- 应用镇定、镇吐药物
- 查明原因，胃肠减压
术后腹胀
开腹手术后胃肠蠕动受抑制
腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等
处理原则
- 持续胃肠减压
- 置肛管、灌肠
- 药物、理疗甚至再次手术
术后呃逆
多为暂时性，偶为顽固性
神经中枢或膈肌受到刺激
处理原则
- 压眶法、吸入CO2
- 胃肠减压，用药
- 警惕膈下感染发生
刀口拆线时间
- 头、面、颈部：4~5天
- 下腹、会阴部：6~7天
- 胸臀、上腹部：7~9天
- 四肢：10~12天
- 关节处适当延长
青年人缩短
老年人适当延长
减张线14天
刀口愈合记录
切口分类
- I类切口（清洁切口）
- II类切口（可能污染切口）
- III类切口（感染切口）
愈合分级
- 甲级愈合（愈合良好）
- 乙级愈合（有炎症，但未化脓）
- 丙级愈合（已经化脓）
术后并发症的防治
术后发热
如长时间持续发热，应查原因
处理原则
- 物理降温
- 退热药物
- 排查原因
低体温
麻醉药
术中刀口热量散失、手术时间长
大量输液、输血
处理原则
- 加温
- 保暖
术后肺膨胀不全
胸、腹部大手术后48h内，90%发热
老年人，有慢性病及吸烟
临床表现
- 早期发热、呼吸、心率快
- 肺部听诊、叩诊可有异常
- 胸片、血气、血常规异常
预防
- 锻炼呼吸
- 禁烟两周
- 鼓励咳痰
- 防止误吸
- 避免过分的固定和绑扎
治疗
- 多深吸气
- 协助咳痰
- 稀化痰液
- 药物治疗
术后肺栓塞
临床表现（呼吸困难、胸痛、咯血）治疗
- 一般处理
- 呼吸支持
- 循环支持
- 溶栓、抗凝
术后出血
原因
- 术中止血不完善
- 血管结扎线松脱
- 痉挛的小动脉舒张
- 患者凝血机制障碍
切口出血容易诊断
体腔内出血不易及时发现
- 生命体征不稳定
- 引流管有血或尿量较少
- 诊断性穿刺，实验室检查
预防与治疗
- 术中严格止血，结束前再次检查
- 确诊后急诊探查，彻底止血
切口感染
因素
- 细菌毒力的大小
- 切口内有无异物
- 局部组织血供情况
- 全身抵抗力削弱等
术后3~4天切口疼痛加重
体温升高，切口红肿热痛 常见病原菌
预防和治疗
- 严格无菌技术
- 严格止血，增强病人体质
- 应用抗生素、局部理疗
- 切开引流，换药，二期缝合
切口裂开
营养不良，腹内压增高
缝合技术有缺陷
临床表现
- 多发生于术后一周左右
- 腹腔内容物脱出、有液体
- 分为全层裂开和部分裂开
预防
- 应用减张缝合
- 及时处理腹胀
- 注意缝合技术
- 咳嗽时应平卧
- 应用加压包扎
治疗
- 立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合
尿路感染
尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎
临床表现
- 尿频、尿急、尿痛、排尿困难
- 发热、肾区叩痛
- 尿常规异常、尿液培养
预防
- 及时有效处理尿潴留
治疗
- 有效的抗生素
- 维持充分尿量
- 保持排尿通畅
术后尿潴留
麻醉后排尿反射受抑制
切口疼痛，不习惯等
处理原则
- 下床排尿，下腹热敷等
- 应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱
- 无菌技术下导尿
深静脉血栓
原因
- 长期卧床、凝血异常等
临床表现
- 腓肠肌疼痛
- 肢体肿胀等
- 多普勒检查
预防治疗
- 抬高下肢
- 积极活动
- 手术取栓
- 保守治疗
思维导图
