外科休克

概论

休克的定义

是指各种致病因素 (创伤、失血、感染、过敏等)引起的，造成机体有效循环血量急剧减少，组织血液灌流不足,代谢障碍和细胞受损的病理过程，是一个由多个病因引起的综合征。
休克的本质
- 氧供给不足和需求增加
治疗休克的关键环节
- 重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能
休克的特征
- 产生炎性介质
各类休克的共同的病理生理基础
- 有效循环血量锐减和组织灌注不足、产生炎症介质。
维持有效循环的三个要素
- 充足的血容量
- 足够的心排出量
- 适宜的外周血管阻力

休克的分类

按休克的始动因素分类
- 循环血量减少——低血容量性休克
- 血管床容量增加——血管源性休克
- 心泵功能障碍——心源性休克
按病因分类
- 低血容量性休克
- 感染性休克
- 心源性休克
- 神经源性休克
- 过敏性休克
按血流动力学特点分类
- 低排高阻型（冷休克）
- 高排低阻型（暖休克）
- 低排低阻型

休克的病理生理

1、微循环变化
- （1）微循环收缩期（休克早期、代偿期）
  - （儿茶酚胺作用为主）
  - 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器产生的加压反射
  - 交感和肾上腺素轴兴奋产生儿茶酚胺、肾素-血管紧张素分泌增加
  - 心跳加快、心排出量增加，以维持循环相对稳定
  - 微循环
    - 小血管和微血管的平滑肌收缩
      - 毛细血管前括约肌收缩
      - 毛细血管后括约肌相对开放
    - 动静脉短路和直捷通道开放
  - 周围组织处于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。微循环“只出不进”
- （2）微循环扩张期（休克中期、失代偿早期）
  - 组织代谢产物作用为主无氧代谢产生大量乳酸并释放组胺、缓激肽
  - 只进不出
- （3）微循环衰竭期（休克晚期、失代偿晚期）
  - 红细胞、血小板凝集
    - DIC
  - 溶酶体膜破裂
    - 细胞、器官损害
2、代谢改变
- 代谢性酸中毒
- 能量代谢障碍
3、炎症介质释放和缺血再灌注
- 休克刺激机体瀑布样释放：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、血管扩张剂NO等, NO使脂质氧化分解，细胞膜破裂。
4、内脏器官继发损害
- 脑
  - 灌注不足、代谢性酸中毒→脑水肿与颅内高压，脑疝。
- 心
  - 早期通常无心功能异常，后期严重的缺氧与酸中毒及钾、钠、钙水平异常可致心肌损害，影响心功能
- 肺
  - 灌注不足与缺氧→肺间质水肿、肺不张、呼吸窘迫综合征（ARDS） 1/3死于此征。
- 肾
  - 灌注不足→抗利尿激素和醛固酮增多→水钠重吸收增加→尿量减少→肾内血流重新分布→肾皮质肾小管缺血坏死→急性肾衰竭。
- 肝
  - 肝衰
- 胃肠
  - 肠源性感染

临床表现

代偿期
- 血压略升或下降
- 脉压减小
- 神志清楚面色苍白呼吸增快脉搏增快尿量减少四肢湿冷
失代偿期
- 脑灌流不足——昏迷
- 心灌流不足——心搏无力
- 血压进行性下降
- 皮肤灌流不足——发凉发绀
- 肾灌流不足——少尿无尿

诊断

重要在于早期诊断

临床监测

目的：判断休克是否存在及其演变情况。
（一）一般监测
- 1、精神状态
  - 反应脑组织灌流和全身循环状况的反映，是一个敏感指标
- 2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况
- 3、血压
  - 休克证据
    - 收缩压低于90mmHg
    - 脉压差小于20mmHg
- 4、脉率
  - 是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前。血压低，脉率正常，休克好转。
- 休克指数
  - 脉率/收缩期血压（mmHg）
    - 0.5：无休克
    - 1.0-1.5：休克
    - 2.0：严重休克
- 5、尿量
  - 反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况
  - 30ml/小时，表示休克纠正
（二）特殊监测
- 1、中心静脉压(CVP)
  - 右心房或胸腔段腔静脉压力变化，反应全身血容量与右心功能之间的关系，正常值 5-10cmH20
  - 特点
    - ① 变化比动脉压早
    - ② 影响因素多（血容量、静脉血管张力、右心室排血量、胸腔压力、静脉回心血量）
  - 低血压情况下
    - <5cmH20：血容量不足
    - 15cmH20：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。
    - 20cmH20：充血性心衰
- 2、肺毛细血管楔压(PCWP)
  - 了解肺静脉，左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。
  - 正常值：6-15mmHg
  - PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加，应限制输液
- 3、心排出量（CO)和心脏指数（CI）
  - 心排出量（心率X每博量）：休克时降低
  - 心脏指数（单位面积co）：2.5~3.5L/（min.m2）
- 4、动脉血气分析
  - PaO2： 80～100mmHg（动脉血氧分压）
  - PaCO2：36～44mmHg （动脉血二氧化碳分压）
  - PH：7.35-7.45 （动脉血PH）
  - PaCO2> 45～50mmHg而通气良好，提示有严重肺功能不全（肺泡通气功能障碍）。
  - PaO2< 60mmHg吸氧后无改善，提示ARDS
- 5、动脉血乳酸盐测定
  - 正常值1～１.５mmol／L，允许达2 mmol／L，大于8mmol/L时死亡率100%。L/P=10:1,休克时增高
- 6.胃肠粘膜内PH（ Phi）
  - 较早反映休克的存在或隐匿性休克。因胃肠道在休克早期就处于缺血缺氧状态
- 7、弥散血管内凝血的实验室检查（DIC)
  - 血小板计数<80×109/L
  - 血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性降低
  - 凝血酶原时间较正常延长3秒
  - 副凝固（3P）试验阳性
  - 血涂片中破碎红细胞多于2%

休克的治疗

概述
- 治疗原则：尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。
- 治疗重点：恢复灌注、足够氧供。
- 治疗目的：防止多器官功能障碍综合征。
（一）一般紧急处理
- 镇静、吸氧、减少搬动、静脉通路；
- 监测：心电、血压、呼吸、指氧、尿量；
- 体位：头和躯干抬高20~~30°，下肢抬高15~~20°；有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位。
- 保暖
（二）补充血容量
- 心功能良好者及早、大量、快速补液，1-4小时内使血压正常。
- 1、建立静脉通道：穿刺、切开，2-3路。
- 2、液体：首选平衡盐——增加功能性细胞外液，合用胶体。
- 3、量：需多少补多少。休克时间越长、越重，扩容量就越大。
（三）积极处理原发病
- 失血性休克：止血及补充血容量。
- 感染性休克：去除感染病灶，早期大量联合使用抗生素。
（四）纠正水电解质及酸碱平衡失调
- 重度休克时酸性产物堆积，机体发生严重酸中毒，应输入5％碳酸氢钠，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。
（五）应用血管活性药物
- 血管收缩剂，可暂时使血压升高，组织缺O2严重，后果不良。血管扩张剂有一定价值，在应用前，须先血容量复苏。
- 理想的血管活性药物能迅速提高血压，改善心脑灌流，又能改善肾、肠道的灌流。
- 分类
  - 血管收缩剂
    - 多巴胺（最常用）；多巴酚丁胺
      间羟胺；去甲肾上腺素
  - 血管扩张剂
    - 酚妥拉明、酚苄明
      阿托品、654-2、东莨菪碱
  - 强心药
    - 西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺
      磷酸二酯酶抑制剂
（六）改善微循环
- 抗凝治疗：肝素，1mg/kg,，q6h
- 抗纤溶药物：氨甲苯酸、氨基已酸
- 抗血小板粘附和聚集药物：阿司匹林、低分子右旋糖酐
（七）应用糖皮质激素
- 作用
  - ① 阻断α-受体，扩张血管，改善微循环
  - ② 保护细胞内溶酶体，防止破裂
  - ③ 增强心肌收缩力，增加心排量
  - ④ 增进线粒体功能，防止血细胞凝集
  - ⑤ 促进糖原异生，使乳酸转化葡萄糖，减轻酸中毒。
- 用法
  - 大量、少次

低血容量性休克

失血性休克（Hemorrhagic　Shock）

失血量迅速超过全身总血量20%，或严重失水，造成大量的细胞外液和血浆的丧失，致有效循环血量少。
治疗原则
- 补充血容量，处理原发病
（一）补充血容量
- 1、估计失血量
- 2、补液种类
  - ①等渗盐水或平衡盐
    - a、45分钟内输1000-2000ml，血压恢复正常并维持，出血已止，出血量小。
    - b、红细胞压积>30%，仍可输液，不必输血
  - ②全血
    - 有携氧能力、改善贫血和组织缺氧，快速输入平衡液不能有效维持血压时，则需全血
    - a、全血输入同时补充晶体液
      - 1）补充功能性细胞外液
      - 2）降低红细胞压积和纤维蛋白原含量，降低粘度，改善微循环。
      - 3）最好采用新鲜血液
  - ③血浆
    - 在以丧失血浆为主的休克中的重要作用。
- 3、补液后的观察
  - ① 一般观察：心率、血压、尿量等
  - ② 中心静脉压

创伤性休克（Traumatic Shock）

各种损伤，因失血、血浆丢失及剧烈疼痛而引起的休克
常见原因
- 严重外伤——失血（如大血管破裂、挤压伤等）
- 严重烧伤——大量体液丧失（渗液）
- 创伤疼痛——神经-内分泌系统反应，影响心血管功能
- 某些创伤——直接影响心肺（如胸部伤）回心血量减少（如截瘫）
创伤性休克也属于低血容量性休克，故治疗上与失血性休克基本相同
- 失血——止血、扩张血容量
- 疼痛——止痛、镇静
- 受伤部位——临时固定（制动）
- 对危及生命的创伤应作紧急处理
  - 张力性气胸穿刺抽气
  - 血气胸闭式引流
  - 心包填塞心包穿刺

感染性休克

定义

因严重感染而引起的休克。为继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染而引起，故亦称“内毒素性休克”
是外科多见和治疗较为困难的一类休克
引起感染性休克——革兰氏阴性杆菌（内毒素）
感染来源有——消化、呼吸及泌尿生殖系感染、烧伤等
此类病人不一定都有明显的感染病灶，但应具有全身炎症反应综合征（SIRS）的表现：
- ①体温 > 38℃或< 36℃
- ②心率 > 90次/分
- ③呼吸急促 > 20次/分或过度通气(PaCO2<30mmHg)
- ④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L