腹部检查
腹部的体表标志及分区
一、体表标志
肋弓下缘 （costal margin）
组成
- 第8-10肋软骨构成
意义
- ⑴体表腹部的上界
- ⑵用于腹部分区
- ⑶用于肝脾测量
剑突 （xiphoid process）
组成
- 为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连
意义
- 用于肝脏的测量
腹上角 （upper abdominal angle）
组成
- 为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。
意义
⑴判断体型
- 正力型=90°
- 超力型>90°
- 无力型<90°
⑵ 肝脏测量
脐 （umbilicus）
部位
- 为腹部的中心，平3-4腰椎之间
意义
- ⑴腹部分区标志
- ⑵腰椎穿刺标志
髂前上棘 （anterior superior iliac spine）
组成
- 髂脊前方突出点
意义
- ⑴腹部分区的标志
- ⑵骨髓穿刺的部位
腹直肌外缘（lateral border of rectus muscle）
组成
- 相当于锁骨中线的延续
意义
- ⑴手术切口位置
- ⑵胆囊点
腹中线 （midabdominal line）
组成
- 前正中线的延续
意义
- ⑴腹部分区的标志
- ⑵易发生白线疝
腹股沟韧带（inguinal ligament）
意义
- ⑴体表腹部的下界
- ⑵股动、静脉标志
- ⑶腹股沟疝通过部位
耻骨联合 （pubic symphysis）
意义
- 腹部体表下界
肋脊角 （costolvertebral angle）
组成
- 背部第12肋与脊柱交角
意义
- ⑴肾区叩击痛位置
- ⑵肾和输尿管区域
二、腹部分区
1.四区分法：
- 通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。
2.九区分法：
- 由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形
3.七区分法：
- 在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。
视诊
视诊内容
⑴ 腹部外形abdominal contour
正常人
- 1.腹部平坦
- 2.腹部饱满
- 3.腹部低平
病理状态
1、腹部膨隆
定义
- 平卧时腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面，呈凸起状
分为
1.全腹膨隆
生理状态
- 肥胖（obesity）
病理状态
(1)腹腔积液（ ascites）
1）腹腔积液的视诊特点：随体位改变
2）腹腔积液的几个概念
- 腹水：腹膜腔内有大量积液称腹水
- 蛙状腹（frog belly)
- 尖腹（apical belly)：腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，称为尖腹
腹腔积液的临床意义
- 肝源性：肝硬化
- 心源性：心衰，缩窄性心包炎
- 肾源性：肾病综合征
- 胰源性：胰腺炎
- 结核性：结核性腹膜炎
- 癌性：肝癌，卵巢癌多见
- 炎性：各种炎症
(2)腹内积气（气腹pneumoperitoneum）
1）腹内积气的视诊特点
- 不随体位改变
2）腹内积气的分类及临床意义
胃肠道内积气：肠梗阻，肠麻痹
腹膜腔内积气（气腹pneumoperitoneum)
- 胃肠穿孔，人工气腹
(3)腹内巨大包块（mass）
- 妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤
2.局部膨隆
- （1）脏器肿大 enlarged viscera
- （2）腹内肿瘤或炎性肿块 mass
- （3）胃肠胀气 gastrointestinal tympanites
- （4）腹壁肿物 abdominal wall mass
- （5）疝 hernia
2、腹部凹陷
1.全腹凹陷
- 见于消瘦、脱水、恶病质、膈肌麻痹、 上呼吸道梗阻、急性腹膜炎、膈疝
- 舟状腹
2.局部凹陷
- 少见，腹壁瘢痕收缩、白线疝、切口疝
⑵ 呼吸运动respiratory movement
1.腹式呼吸运动减弱
- 腹膜炎、急性腹痛、腹水、巨大肿物、妊娠
2.腹式呼吸运动消失
- 胃肠穿孔、膈肌麻痹
3.腹式呼吸运动增强
- 癔症、胸腔积液等
⑶ 腹壁静脉venous of abdominal wall
1.正常人
一般不显露,显露仅见于瘦者、皮肤白、薄而松弛，腹压增加情况（腹水，肿物）
正常方向
- 脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上流入上腔静脉，脐水平线以下的自上而下流入下腔静脉
2.腹壁静脉曲张或扩张
临床意义
- 门脉高压症
- 上腔静脉阻塞
- 下腔静脉阻塞
曲张静脉分布及血流方向
门脉高压症
- 围绕脐周，放射状分布。（水母头）
- 血流方向正常
上腔静脉阻塞
- 上腹壁和胸壁
- 血流方向均向下
下腔静脉阻塞
- 侧腹壁、臀部
- 血流方向均向上
血流方向的判断
- 指压法
⑷胃肠型及蠕动波gastric and intestinal pattern and peristalsis
1.定义
- 胃肠道梗阻时，近端的胃肠饱满而隆起，显示其轮廓，伴有该部位的蠕动加强，可看到蠕动波。
2.检查方法
适当体位
- 俯视、侧面观
轻拍腹壁而诱发
- 特点
- 胃蠕动波自左肋缘下开始，向右推进，达右腹直肌旁消失。
- 肠蠕动波多见于脐部，重者呈多层梯形肠型，可伴高调肠鸣音
4.临床意义
- 胃肠道梗阻
⑸ 腹壁情况 states of abdominal wall
⑴ 皮疹 （skin rash）
充血性或出血性皮疹
- 发疹性高热疾病、传染病或药物过敏
紫癜或荨麻疹
- 过敏性疾病
单侧腹部或腰部的疱疹
- 带状疱疹
⑶ 腹纹 （abdominal lines）
- 真皮结缔组织张力增高断裂，只覆盖一层表皮。
- 妊娠纹—妊娠期妇女
- 白纹—肥胖者或经产妇
- 紫纹—皮质醇增多症
⑷ 瘢痕 （ scar）
- 多为外伤、手术或皮肤感染所致
- 可提示手术史
⑸ 疝 （ hernia）
定义
- 腹腔内容物经腹壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成
分类
- 脐疝—婴幼儿、大量腹水者
- 白线疝—先天性腹直肌两侧闭合不良者
- 切口疝—手术切口愈合不良
- 股疝、腹股沟疝
⑵ 色素 （pigmentation）
格雷特纳征（Grey Turner sign）
- 胁腹部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，见于急性坏死型胰腺炎、肠绞窄
库伦征（Cullen sign）
- 脐周围或下腹壁皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂。
⑹ 脐部 （umbilicus ）
⑺ 体毛 （body hair）
⑻上腹搏动 （epigastric impulse）
腹主动脉搏动
- 正常较瘦者、腹主动脉瘤，吸气时搏动减弱
右心室搏动
- 右心室增大，吸气时搏动增强
视诊注意事项
- 排空膀胱
- 低枕仰卧位
- 充分暴露全腹（剑突-耻骨联合）
- 站于患者右侧
- 必要时视线降至腹平面
触诊
重要性
- ⑴是腹部检查的主要方法
- ⑵腹部疾病确诊的主要依据之一
- ⑶验证视诊所见，指导叩诊和听诊
检查方法及注意事项
⑴ 病人
- 仰卧、屈腿、平静呼吸
⑵医生
- 站右侧、手温暖、动作轻柔
- 自左下逆时针方向到脐
- 由浅到深，由健侧到患侧
- 边触诊边观察，手脑并用
触诊的几个概念
浅触诊
- 压陷约1cm，紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动、腹壁上的肿物（脂肪瘤、结节）
深触诊
- 压陷2～5cm，内脏、压痛反跳痛、腹内肿物。
- 滑动触诊：脏器或肿块
- 深压触诊：深在的压痛、反跳痛
- 双手触诊：肝、脾、肾
- 冲击触诊：腹水时肝、脾的触诊
- 钩指触诊：肝、脾
触诊的内容
一、全腹触诊
腹壁紧张度（rigidity）
正常
- 腹壁柔软；肌卫增强
病理状况
- （一）腹壁紧张度增加
- （二）腹壁紧张度减低
（一）腹壁紧张度增加
⑴全腹壁紧张度增加
- 腹膜炎、腹腔内容物增加、腹水、气腹等
- 板状腹 board-like rigidity
- 揉面感dough kneading sensation
⑵局部肌紧张度增加
- 局限性腹膜炎
（二）腹壁紧张度减低
⑴全腹紧张度减低
- ①慢性消耗性疾病
- ②大量放腹水或脱水
- ③经产妇、老年体弱
⑵腹壁紧张度消失
- 脊髓损伤、重症肌无力
⑶局部紧张度减低
- 局部腹肌瘫痪或缺陷（如腹璧疝）
压痛和反跳痛（tenderness and rebound tenderness）
1.压痛
⑴临床意义
- ①腹壁病变：抓捏、仰卧位曲颈抬肩时触痛更明显
- ②腹腔内病变：炎症、淤血、破裂、扭转、腹膜刺激（出血、炎症）结石、肿瘤等
- ③其他：肺炎、胸膜炎、心梗
⑵压痛点
压痛部位常提示存在相关脏器的病变
胆囊点
- （右锁骨中线与肋缘交界处）：胆囊
McBurney点
- 脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）：阑尾
左腰部：胰体胰尾炎症肿瘤
右腰部：胆囊病变
上腹部或季肋部：胃、下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死。
下腹部：盆腔疾病如膀胱子宫及附件的疾病。
结肠充气征（Rovsing,sign罗夫辛征）
- 压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，或再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹痛，则为阳性。提示右下腹炎症。
腰大肌征阳性
- 当遇下腹部痛，腹部触诊无明显压痛时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位
2.反跳痛
⑴检查方法
- 触诊出现压痛后，稍停片刻使压痛感觉趋于稳定，突然抬手，腹痛加剧,常伴有痛苦表情。
⑵机理
- 受累的壁层腹膜受牵拉.
⑶临床意义
- 腹腔内脏病变累及腹膜
- 原发性腹膜炎
腹膜刺激征
（peritoneal irritation sign)- 腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛、反跳痛
腹部包块（mass）
正常腹部可触及的包块
- ⑴腹直肌肌腹及腱划
- ⑵腰椎体及骶骨岬
- ⑶乙状结肠粪块
- ⑷横结肠
- ⑸盲肠
异 常 包 块
触到包块时应注意以下几点
⑴位置 （location）
提示病变来源
- 中上腹—胃、胰腺
- 右上腹—肝、胆
- 两侧腹部—结肠、肾
- 脐周—小肠
- 髂部—卵巢
⑵大小 （size）
长×宽×厚（cm）或用恒定的实物表示
- 巨大肿块多为卵巢、肝、肾、胰腺等实质脏器
- 大小不定可能是痉挛充气的肠袢
⑶形态 （form）
- 良性：圆形、光滑
- 恶性：不规则，表面不平
⑷质地 （quality）
- 肿瘤—质硬（额头）
- 炎性—质中（鼻尖）
- 囊肿—质软（嘴唇）
⑸压痛 （tenderness）
- 炎性：有
- 肿瘤：与脏器有关的肿瘤压痛可轻重 不等。
⑹搏动 （impulse）
- 腹主动脉搏动（肿块传导）
- 腹主动脉瘤（膨胀性）
⑺移动度（moving degree）
- 随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃
- 可用手推动：胃、肠、肠系膜
- 移动范围大：游走肾、脾脏
- 不移动：炎性包块、后腹膜包块
⑻与腹壁的关系
- 仰卧起坐
小结
- 炎性包块：质中、压痛明显、不移动
- 良性肿瘤、囊肿：质中或软、光滑、无压痛、移动度大
- 恶性肿瘤：质硬、表面不平、压痛不等、移动度差
二、脏器触诊（organs）
肝脏触诊 (palpation of liver)
1.目的
- 了解大小、质地、表面边缘、压痛、搏动等
2.检查方法
⑴双手触诊法：常用
- 左手置于右背部第12肋与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，向上推
- 右手自脐右侧或髂前上棘开始，平行于右肋缘
- 沿右锁骨中线、前正中线自下而上
- 右手示指前端桡侧
- 配合呼吸：提前下压、被动上抬
- 腹肌发达者：腹直肌外缘稍外处
⑵单手触诊法：同双手触诊法
⑶勾指触诊法：适于儿童
⑷沉浮触诊法：适于大量腹水
3.触诊内容及描述
- ⑴大小 ( size )
- ⑵质地 (quality) ：质软、韧、硬。
- ⑶表面形态及边缘
- ⑷压痛（ tenderness）
- ⑸搏动 （impulse）
- ⑹肝区摩擦感 （friction fremitus）
- ⑺肝震颤（ liver thrill）
4.临床意义
⑴大小（size）
分别测量肝下缘至右肋缘和剑突的距离（cm）
正常
- 一般肋缘下触不到；
- 深吸气时肋缘下＜1cm，剑突下＜3cm ；
- 瘦高者剑突下可达5cm，但不超过剑突根部至脐距离的中上1/3处。
肝位置下移
- 内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸水
肝肿大
- 弥漫性：肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、布-加综合征、白血病、血吸虫病
- 局限性：肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤
肝缩小
- 急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期
⑵质地（quality）
- ①质软：正常肝脏
- ②质中：肝炎、脂肪肝、肝淤血
- ③质硬：肝硬化、肝癌
- ④囊性：肝脓肿、肝囊肿
⑶ 表面和边缘
①正常肝脏
- 表面光滑，边缘整齐
②肝淤血、脂肪肝
- 表面光滑，边缘钝圆
③肝癌、肝硬化
- 表面不光滑，结节状或巨块状
- 边缘不整齐
⑷压痛（tenderness）
- 正常肝脏：无压痛
- 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿
- 机理：肝包膜炎症或受牵拉
- 伴有肝区叩击痛
⑸搏动（impulse）
一般人：无
见于
- 三尖瓣关闭不全（扩张性）
- 腹主动脉搏动（传导性）
肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex sign）
定义
- 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大的肝脏，可使颈静脉怒张更明显
方法
- 仰卧（有颈静脉怒张者抬高45°），右手放于肝区，加压10秒，观察颈静脉怒张程度，若持续明显怒张，停止压迫肝脏后下降者，为阳性。
意义
- 右心衰竭—肝淤血
⑹肝区摩擦感（friction fremitus）
- 方法：右手掌面贴肝区，嘱腹式呼吸
- 见于：肝周围炎
- 可闻及肝区摩擦音
⑺肝震颤（liver thrill）
- 方法：手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻；或用左手中间3指按压肝囊肿，中指重压，其余两指轻压，右手中指叩击左手中指并停留片刻，用左手食指及环指感触震动。
- 意义：肝包虫囊肿（肝棘球蚴病）
- 特异性强
脾脏触诊 (palpation of spleen)
1.检查方法
双手触诊法
⑴病人
- 仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）
⑵医生
- 与肝脏触诊类似
- 左手置左胸下部第9-11肋处，向前托起
- 右手平放腹部，与左肋弓垂直
- 从脐（髂前上棘）自下而上至左肋缘
2.触诊内容及描述
- ⑴大小（size）“三线”、“三度”
- ⑵质地（quality）：软、中、硬
- ⑶表面情况（superficial state）
- ⑷边缘（edge）
- ⑸压痛（tenderness）
- ⑹摩擦感（friction fremitus）
3.脾肿大的测量： “三线”
第 I 线
- 左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘
第II线
- 左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离
第III线
- 脾右缘与前正中线的距离
脾脏轻度肿大只测第I 线，明显肿大加测第II、III线
4.脾肿大的分度： “三度”
轻度
- 深吸气脾下缘不超过肋下2cm
中度
- 深吸气脾下缘超过肋下2cm
高度（巨脾）
- 脾下缘超过脐水平线或前正中线
5.脾肿大的临床意义
见于：肝病、血液病、传染病等
⑴轻度肿大
- 急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等
⑵中度肿大
- 肝硬化、疟疾、慢粒、 淋巴瘤等；
⑶高度肿大
- 慢粒、黑热病、慢性疟疾等
胆囊触诊 (palpation of gallbladder)
1.检查方法
- 单手滑行触诊法
- 勾指触诊法
- 位置：胆囊点
2.检查内容
- 大小、触痛
3.胆囊肿大临床意义
正常人：不能触及
胆囊肿大见于
- 呈梨形、卵圆形，光滑、张力高、随呼吸上下移动
- ⑴急性胆囊炎：囊性，有压痛
- ⑵壶腹周围癌：囊性，无压痛
- ⑶胆囊结石、胆囊癌：实性感
4.胆囊触痛的检查方法
⑴胆囊触痛
- 左手掌平放右肋缘下，拇指勾压胆囊点，病人深吸气，出现疼痛
⑵Murphy 征
- 因疼痛而吸气终止
⑶临床意义
- 见于急性胆囊炎
5.库瓦西耶征Courvoisier征
⑴临床表现
- 黄疸，胆囊明显肿大，无压痛
⑵临床意义
- 胰头癌
⑶机理
- 胰头癌压迫胆总管致胆道梗阻
肾脏触诊 (palpation of kidney)
1.检查方法
双手触诊法
病人
- 仰卧或立位，屈腿、深呼吸
医生
- ⑴左手托右（左）腰向上推
- ⑵右手平放右（左）上腹
- ⑶病人吸气时双手夹触
2.临床意义
正常
- 不能触及
可触及见于
⑴肾位置下移
- 瘦长型、肾下垂、游走肾
⑵肾肿大
- ①肾盂积水：柔软有弹性、波动感
- ②肾肿瘤：表面不平，质坚硬
- ③多囊肾：不规则，囊性感
泌尿系压痛点及临床意义
压痛点
- ⑴季肋点：第10肋骨前端
- ⑵上输尿管点：脐水平腹直肌外缘
- ⑶中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘
- ⑷肋腰点：第12肋与腰肌外缘交点
- ⑸肋脊点：第12肋与脊柱交点
意义
- 肾和输尿管炎症、结核、结石
膀胱触诊 (palpation of bladder)
1.检查方法
- 单手滑行触诊
2.临床意义
膀胱潴留见于
- ⑴尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤
- ⑵脊髓病变：截瘫
- ⑶昏迷、腰、骶麻醉、手术后
- ⑷膀胱内结石、肿瘤
胰腺触诊 (palpation of pancreas)
1.检查内容
- 压痛、包块
- 位置：上腹部相当于第1、2腰椎处
2.临床意义
- ⑴急性胰腺炎：上或左上腹压痛、反跳痛
- ⑵出血坏死性胰腺炎：Grey-Turner 征
- ⑶慢性胰腺炎：上腹横行条索状块
- ⑷胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状
- ⑸胰头癌：Courvoisier征
- ⑹胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块
三、液波震颤（fluid thrill or fluctuation）
1.检查方法
- 一手掌平贴一侧腹壁
- 另一手指端叩击对侧腹壁
- 患者将手掌尺侧压于脐部腹中线
2.阳性表现
- 手掌有被液体波动冲击的感觉
3.临床意义
- 大量腹水（>3000ml）
四、振水音 （succussion splash）
检查方法
- ⑴耳或听诊器胸件放在上腹部
- ⑵冲击触诊法触击上腹部
- ⑶听到胃内气、液撞击的声音
临床意义
-正常人餐后或饮水后
-胃潴留 幽门梗阻、胃扩张
叩诊
目的及方法
1.目的
- ⑴脏器的大小及叩击痛
- ⑵腹腔内有无积气、积液、包块
2.方法
- 间接叩诊法：主要
- 直接叩诊法：大量积气、腹水
叩诊内容
全腹部叩诊
1.叩诊顺序
- 左下腹—逆时针—脐部
2.腹部叩诊音的分布
- 鼓音：大部分区域
- 浊音：肝、脾、增大的膀胱、子宫及两侧腹部
3.临床意义
⑴浊音范围增大
- 实质脏器肿大、肿瘤、腹水
⑵鼓音范围增大
- 胃肠胀气、胃肠穿孔
脏器叩诊
⑴肝脏叩诊
叩诊内容
肝脏浊音界
- 右锁骨中线：第5肋间—右肋缘；9-11cm
- 右腋中线：第7肋间—第10肋骨
- 右肩胛线：第10肋间—
肝区叩击痛
- 左手掌平放于肝区，右手半握拳叩击左手背
临床意义
肝脏大小的变化
1.肝浊音界的变化
- ①扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝
- ②缩小：急性重型肝炎、肝硬化失代偿期、胃肠胀气
- ③消失：急性胃肠穿孔
- ④上移、下移: 肺气肿、张力性气胸、右肺纤维化等
肝区叩击痛
- 2.肝区叩击痛阳性
- 肝炎、肝脓肿、肝癌
⑵胆囊叩诊
- 目的：胆囊叩击痛
- 方法：胆囊区间接叩诊法
- 临床意义：急性胆囊炎
⑶胃泡鼓音区叩诊
部位
- 左前胸下部肋缘以上，半圆形
- 上界：膈肌、肺下缘
- 下界：肋弓
- 左界：脾脏
- 右界：肝左叶
临床意义
正常情况下存在
缩小或消失
- 饱餐后、左侧胸腔积液、心包积液、脾大、肝左叶大、溺水、急性胃扩张
⑷脾脏叩诊
⑴目的：脾脏浊音界
⑵方法：左腋中线上，轻叩
⑶正常范围
- 左腋中线上第9-11肋之间
长4-7cm，前方不超过腋前线
- 左腋中线上第9-11肋之间
⑷临床意义
- 脾浊音区扩大：脾肿大
- 脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、肠胀气
⑸肾脏叩诊
1.目的
- 肾区叩击痛（肋脊角叩击痛）
2.方法
- 间接叩诊法
- 患者坐位或侧卧位，医师左手掌平放于肋脊角，右手半握拳叩击左手背
3.临床意义
- 肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核
⑹膀胱叩诊
1.目的
- 了解膀胱充盈情况，辅助触诊
2.方法
- 耻骨联合上方叩诊，自上而下
3.临床意义
膀胱充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。
- 鉴别诊断
鉴别诊断
- 妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿、腹水
移动性浊音
1.定义
- 因体位不同而出现腹部浊音区变动的现象，是检查腹腔积液的重要方法，当腹腔内游离腹水大于1000ml时，可阳性
2.检查方法
- 自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再叩诊，如转为鼓音，表明浊音移动。
3.临床意义
- 游离腹水﹥1000ml
- 肠梗阻肠管内大量液体潴留
水坑征
检查方法
- 患者取肘膝位，医师由侧腹部向脐部叩诊，若由鼓音转为浊音，则阳性。
临床意义
- 腹水>120ml
检查腹水的三种方法
- 水坑征（ >120ml）
- 移动性浊音（ >1000ml）
- 液波震颤（ >3000ml）
听诊
一、听 诊 内 容
⑴肠鸣音 （bowel sound）
听诊部位
- 右下腹，至少听1min
结果
- 正常：4-5次/分
- 活跃：>10次/分
- 亢进：>10次/分，响亮、高亢
- 减弱：数分钟1次
- 消失：2分钟以上未听到，搔弹或轻叩仍未听到。
临床意义
- 肠鸣音活跃：急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血
- 肠鸣音亢进：机械性肠梗阻
- 肠鸣音减弱：机械性肠梗阻后期、老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下
- 肠鸣音消失：急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻
⑵血管杂音 ( vascular bruits)
性质
- 动脉性：收缩期喷射性杂音。
- 静脉性：为连续的潺潺（嗡鸣)声，无收缩期与舒张期性质。
临床意义
- 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄：腹中部收缩期杂音。前者可于该部触到搏动的包块；后者则搏动减弱,下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。
- 肾动脉狭窄：左、右上腹收缩期血管杂音，可见于年轻的高血压患者。
- 髂动脉狭窄：下腹两侧。
克-鲍综合征（Cruveilhier-baumgarten syndrome）
- 脐周或上腹部，见于门静脉高压的侧支循环形成尤其是腹壁静脉曲张严重处的静脉性杂音。
⑶摩擦音（friction sound）
临床意义
- 肝、脾周围炎、脾梗塞等
听诊部位
- 深呼吸，肝、脾等相应部位
⑷搔刮试验（scratch sound）
目的
- 测定肝下缘
用于
- 腹壁较厚及不能满意配合的病人
方法
- 听诊器置于右肋缘肝脏表面，右手示指沿听诊器为中心的半圆形等距离搔刮腹壁，声音由轻变强时
检查肝脏大小的三种方法
- 触诊、叩诊、听诊
腹部常见疾病的主要症状和体征
一、消化性溃疡( peptic ulcer)
定义
- 是指发生在食管、胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。
症状
上腹疼痛
1）部位
- 胃溃疡-中上腹偏高处，剑突下；十二指
- 肠溃疡-脐上或脐上偏右处；可放射至背部
2）性质
- 持续性钝痛、胀痛、灼痛、饥饿痛
3）节律性
胃溃疡
- 餐后1-2小时,下一餐前消失
- 进餐—疼痛—缓解
十二指肠溃疡
- 空腹痛、夜间痛、进食可缓解
- 疼痛—进餐—缓解
4）周期性
- 秋末或春初，与寒冷有关
5）长期性
- 易复发、延续数年或数十年
6）影响因素
- 紧张、劳累、焦虑、忧郁、气候、烟酒、药物、饮食。
其他症状
- 腹胀、反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘
体征
- 缺乏特异体征
- 瘦长体形、腹上角呈锐角
- 上腹局限性压痛，与病变位置基本相符
- 后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛
- 出血时，皮肤黏膜苍白
并发症
出血
- 是上消化道出血最常见的原因
穿孔
- 出现急性腹膜炎的表现
幽门梗阻
- 反复发作性呕吐，多发生于餐后30
60分钟，每隔12天发作1次；胃型和蠕动波、振水音为特征性表现。
- 反复发作性呕吐，多发生于餐后30
癌变
- 胃溃疡癌变率1%~3%以下；十二指肠溃疡不引起癌变
二、急性腹膜炎（ acute peritonitis）
定义
- 当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症
分类
- 按范围 ： 弥漫性与局限性
- 按来源 ： 继发性与原发性
- 按性质 ：无菌性与感染性
症 状
- ⒈突发持续剧烈腹痛，迅速扩及全腹。
- ⒉发热、恶心、呕吐。
- ⒊严重者可休克。
体征
⒈一般情况
- 痛苦貌，强迫双下肢屈曲仰卧位，呼吸浅速，脉搏细数
⒉腹部体征
- 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。
- 触诊：全腹腹肌紧张（板状腹）、压痛、反跳痛 （腹膜炎三联征）。
- 叩诊：肝浊音界消失、移动性浊音可（+）。
- 听诊：肠鸣音消失。
三、肝硬化 （cirrhosis of liver）
定义
- 肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种原因长期反复作用，造成的弥漫性肝脏损害。临床上肝硬化分为代偿期和失代偿期。
症状
1、代偿期
- 症状轻微，常缺乏特异性
- 消化道症状：食欲不振，消化不良，腹胀，恶心，大便不规律等
- 全身症状：乏力、头晕、消瘦等
2、失代偿期
- 上述症状加重
- 肝功能减退：水肿、皮肤粘膜出血、黄疸、肝昏迷、少尿、发热等
- 门静脉高压：腹水、呕血、黑便
门静脉高压
腹水
- 失代偿期最突出的表现
- 呈蛙状腹、脐疝
- 移动性浊音（+），液波震颤可（+）
- 胸水
脾肿大
- 脾功能亢进—全血细胞减少
侧支循环的建立与开放
食管和胃底静脉曲张
- 胃冠状静脉和食管静脉形成侧支
- 上消化道大出血
腹壁静脉曲张
- 脐静脉重新开放
- 水母头、克-鲍综合征
痔静脉曲张
- 直肠上、下静脉、肛门静脉形成侧支
- 痔疮出血
体征
一般情况
- 肝病面容，皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，下肢水肿
腹部体征
- 门静脉高压（腹水、脾大、侧支循环开放）
- 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、腹壁静脉曲张。
- 触诊：腹壁紧张度增加、脾大、液波震颤可阳性。
- 叩诊：肝浊音界缩小、脾大、移动性浊音阳性。
- 听诊：克-鲍综合征。
四、肠梗阻（intestinal obstruction）
定义
- 肠内容物在肠道内通过受阻产生的急腹症，称为肠梗阻
分类
- ⒈根据发生原因：机械性、动力性、血运性
- ⒉根据肠壁有无循环障碍：单纯性、绞窄性
- ⒊根据肠梗阻的程度：完全性、不完全性
- ⒋根据发生的快慢：急性、慢性
症状
- 痛、胀、吐、闭
体征
⒈一般情况
- 急性危重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快
⒉腹部体征
- 视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（机械性）
- 触诊：腹壁紧张度增加、压痛、可有反跳痛
- 叩诊：鼓音区增大，移动性浊音可（+）
- 听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调（麻痹性：减弱或消失）
五、急性阑尾炎（acute appendicitis）
定义
- 阑尾的急性炎症性病变，是外科最常见的急腹症。
症状
- 转移性右下腹痛、恶心、呕吐、便秘、腹泻，轻度发热。
体征
- 早期上腹或脐周轻压痛；数小时后麦氏点压痛、反跳痛；结肠充气征、腰大肌征可（+）；阑尾周围脓肿时可触及右下腹肿块。
六、腹部包块（abdominal mass）
病因
- 1、炎症性：胰腺脓肿、胆囊积液、阑尾脓肿、肾结核、肠核
- 2、肿瘤性：肝癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌
- 3、梗阻性：幽门梗阻、肠套叠、尿潴留
- 4、寄生虫性：肝棘球蚴病、肠蛔虫症
- 5、先天性：多囊肝、多囊肾
- 6、其他：腹壁疝、腹壁脂肪瘤、皮脂囊肿、游走肾
症状
炎症性
- 发热、局部疼痛
肿瘤性
- 纳差、消瘦、贫血
胃肠道肿块
- 消化道出血、梗阻症状（呕吐、腹痛、便秘）
肝胆胰肿块
- 黄疸（库瓦西耶征）
泌尿系肿块
- 尿路症状
体征
全身检查
- 营养状况、贫血、黄疸、淋巴结
肿块位置
- 腹腔 or 腹壁（屈颈抬肩）
肿块性质
- 有助于区分良恶性，包括大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤、数目
思维导图
