神经反射检查

概述

神经反射以反射弧的形式而体现。

反射弧包括：感受器、传入神经元、反射中枢、传出神经元、效应器。

反射弧中任何一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失。

反射受高级中枢控制：

抑制加强——反射减弱，
抑制消失——反射亢进。

检查原则

检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。

腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。

病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。

纪录时用0～4个 + 描述反射强度。

检查内容

（一）浅反射

定义
- 刺激皮肤和粘膜或角膜引起的反应
包括
- 角膜反射
  - 检查方法
    - 直接角膜反射——刺激同侧眼睑闭合
    - 间接角膜反射——对侧眼睑闭合
  - 反射弧
    - 角膜——三叉神经眼支——桥脑——面神经核支——眼轮匝肌
  - 临床意义
    - ⑴深昏迷患者角膜反射消失。
    - ⑵三叉神经病变（传入障碍），直接与间接反射均消失。
    - ⑶面神经瘫痪（传出障碍），病侧直接反射消失，间接反射存在。
- 腹壁反射
  - 检查方法
    - 正常反应是局部肌肉收缩。
    - 分上、中、下三部分
    - 分别代表T7-8、T9-10、T11-12脊髓节段
  - 临床意义
    - ⑴双侧均消失
      - 见于昏迷、急性腹膜炎。
      - 腹壁松弛时（肥胖、老年及经产妇）亦可出现减弱或消失。
    - ⑵一侧消失
      - 同侧锥体束受损
    - ⑶部分消失（横断）
      - 同侧胸髓节段性损害
- 提睾反射
  - 检查方法
    - 竹签由下向上划股内侧上方皮肤，同侧睾丸上提。
  - 临床意义
    - ⑴双侧反射消失：腰髓1-2节病损。
    - ⑵一侧反射减弱和消失：同侧锥体束损害。
    - ⑶局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿也可影响该反射。
- 跖反射
  - 检查方法
    - 患者仰卧，下肢伸直，医师手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向拇趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）
  - 临床意义
    - 反射减弱或消失：骶髓1-2节受损
- 肛门反射
  - 检查方法
    - 用大头针轻划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩
  - 临床意义
    - 反射消失：骶髓4-5节或肛尾神经受损

（二）深反射

概念
- 又称腱反射，刺激骨膜或肌腱经深部感受器完成的反射。
深反射强度分级
- （0）反射消失
- （＋）肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱，可为正常或病理状况。
- （＋＋）肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。
- （＋＋＋）反射增强，可为正常或病理状况
- （＋＋＋＋）反射亢进并伴有阵挛，为病理状况
检查内容
- １.肱二头肌反射：C5-6
  - 方法
    - 检查者用左手托扶病人屈曲的肘部，并将左拇指压在肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击该拇指，正常反应为前臂快速屈曲。
  - 反射中枢
    - 颈髓5-6节
- ２.肱三头肌反射：C6-7
  - 方法
    - 医师用左手托扶病人的肘部，嘱其肘部屈曲，用叩诊锤叩诊鹰嘴上方肱三头肌腱，正常反应为前臂伸展。
  - 反射中枢
    - 颈髓6-7节
- ３.桡骨骨膜反射：C5-6
  - 方法
    - 医师以左手轻托病人腕部，其前臂半屈半旋前位，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前、屈肘。
  - 反射中枢
    - 颈髓5-6节
- ４.膝反射：L2-4
  - 方法
    - 患者取坐位，小腿自然下垂，与大腿呈直角；或取卧位，医师左手托起其膝关节使其屈曲120°，右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，正常反应为小腿伸展。
  - 反射中枢
    - 腰髓2-4节
- ５.跟腱反射：S1-2
  - 方法
    - 患者仰卧，髋、膝关节半屈曲，下肢外展外旋，医师用左手将患者足部背屈成直角，叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
  - 反射中枢
    - 骶髓1-2节
- 6.阵挛
  - 定义
    - 锥体束以上病变致深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩。
  - ⑴踝阵挛
    - 患者仰卧，髋、膝关节稍屈，左手抬小腿，右手持足掌突然用力使踝关节背屈并维持，腓肠肌与比目鱼肌节律性收缩，致足部呈交替性屈伸动作。
  - ⑵髌阵挛
    - 患者仰卧，下肢伸直，医师用拇指和食指控住髌骨上缘，用力向远端快速推动数次并维持推力，股四头肌节律性收缩，致髌骨上下移动。
深反射检查注意事
- 患者合作
- 肢体放松
- 力量均等
- 双侧对比
  - （反射不对称是神经损伤的重要体征）
- 强弱存在个体差异
深反射临床意义
- 深反射减弱或消失
  - 器质性病变如末稍神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等下运动神经元损害。
  - 精神紧张可使深反射出现可疑的减弱或消失。
  - 脑或脊髓的急性损伤发生超限抑制（中枢性瘫的脑休克期），使低级中枢受到影响，出现深反射减弱或消失。
  - 骨关节病、肌营养不良症可使深反射减弱或消失
- 深反射亢进
  - 多因锥体束受损，由于对反射的抑制解除。
  - 见于脑及脊髓病变，如脑卒中后遗症（中枢性瘫痪）。
  - 单侧亢进——对侧锥体束受损。
  - 双侧亢进——脊髓横贯性损害。
  - 神经系统兴奋性普遍增高时，可发生对称性的腱反射亢进，见于甲状腺功能亢进，亦可见于神经官能症等。

（三）病理反射

概念
- 指锥体束受损，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射
- １岁以内婴幼儿神经系统发育未完善可出现这种反射，不属于病理性。
- 昏迷、深睡、应用大剂量镇静剂，锥体束功能受抑制，亦可出现。
Babinski sign（巴彬斯基征）
- 方法同跖反射
Oppenheim sign（奥本汉姆征）
- 弯曲示指、中指，沿胫骨前缘用力由上而下滑压
Gordon sign (戈登征)
- 捏压腓肠肌
Chaddock征
- 用竹签从外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止
Conda征
- 将手置于足外侧两趾（4、5）背面，向跖面按压，数秒后突然松开
Hoffmann‘s sign （霍夫曼征）
- 方法
  - 医师左手持患者腕部，右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部轻度过伸，以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，阳性表现为其余四指掌屈
- 临床意义
  - 反射中枢：C7—T1
  - 上肢锥体征或颈髓病变
  - 深反射亢进

（四）脑膜刺激征

定义
- 脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群的反射性痉挛。
内容
- ⑴颈强直：严重时呈角弓反张位。
  - 患者仰卧，医师一手托患者枕部，另一只手置于胸前做屈颈动作，若感觉到颈部抵抗力增强，则为阳性。（应除外颈椎或颈部肌肉局部病变）
- ⑵Kernig sign（克匿格征）：正常135°以上
  - 患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲呈直角，医师将其小腿抬高伸膝，正常人可达135°以上，若伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
- ⑶Brudzinski sign（布鲁津斯基征）
  - 患者仰卧，下肢伸直，医师一手托患者枕部，一手按于其胸前，若当头部前屈时，双髋、膝关节同时屈曲，则为阳性
临床意义
- 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。