临床实践中的患者价值观与患者安全
一、认识“以病人为中心”模式
二、了解患者的价值观与意愿
（一）不同患者对疗效的期望、治疗方案的选择
- 临床决策不能仅靠证据，最好的临床决策需要权衡利弊和充分考虑病人的价值观和意愿
（二）探索病人的患病的经历，理解病人疾病的痛苦
- 不同的价值观及意愿产生于：患病的不同经历和个人及文化的背景。
（三）不同病人早已存在的不同价值观及意愿
三、不同个体患者价值观的特征表现
权衡医疗风险程度
权衡并发症或副作用程度：出血、疾病复发等
权衡预后情况，患者的选择不同
权衡生存时间与生活质量：外观美、功能丧失及运动受限等
权衡医疗环境与时间
权衡等待事件与治疗关系（时间交换法）：参与孩子的婚礼、孙儿的诞生等
权衡治疗结局：只要成功，难以接受失败。
四、正确引导患者的价值观与意愿
清楚治疗方案的利弊，并加以权衡
提供有效、使用、与病人疾病有关的信息
- 尽可能为病人提供有关治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案会产生什么后果等方面的信息，有助于病人做出选择。
- 事实证明：患者越是参与循证决策，理解所获得的证据，做出的选择就越能代表自己的愿望和价值观。
帮助病人理解信息的方法
- 多数情况下，只有医生能充分理解与治疗决策相关的直接证据，即便个别病人能熟读或者理解相关文献，也只有医生才能够清楚认识到疾病过程的医学含义，而病人则不了解。
- 必须理解病人的语言及言外之意，才能有效地将信息传达给病人
医患双方共同参与治疗决策
- 尽可能为病人提供相关和准确的信息
- 共同分析、充分交流、引导病人选择
- 理想模式：了解病人的意愿选择→通过交流→认识和引导患者的选择→医患共同决策
临床决策要求
- 必须了解患者对治疗和潜在后果的价值观
- 通过提供信息、相互交流引导患者获得正确的认识和选择
- 准确地评估患者交流后选择或决策程度
- 结合患者具体情况调整治疗方案
5、决策方式
（1）消费者模式
- 也称单纯知照模式（pure informed model）
- 是指由患者自己做出选择，医生只是提供各种方案的优点和风险等相关信息，患者根据自身的经验以及理解独自做出选择。
- 在这里患者是唯一的决策者，医生只提供客观的信息而不是掺加个人主观成分。
（2）医生主导模式
- 也称家长作风模式（paternalistic model)是由医生为主导，告知多少信息给患者由医生决定，医生单独或者和其他医生一同考虑收益和风险替患者做出选择，在这种情况下，患者是不参与其中的。
- 前提是假定医生知道哪种方案对患者最为合适。
（3）解释模式
- 医生主要提供咨询和建议，帮助患者自己决定治疗方案
（4）共享模式（共同决策模式）
- 共享模式/共同决策模式（shared decision model)是指医生向患者提供病情相关的信息，包括各种检查和可能的最佳循证治疗方案及各方案的收益与风险等情况，患者则提供自身的病情和生活方式及自己的取向等，双方再对相关诊治方案进行讨论，并结合实际情况（社会、家庭、医院现实条件等因素）以达到一个最优的诊治选择。这也是循证医学所期求的最佳决策模式。
五、家庭与患者自主价值观
家庭与个人决策冲突时，家庭干涉权的分配
- 一般不危及病人生命的情况下，优先考虑正常成年病人的自主选择，并允许家庭对病人的合理干涉。
- 危及病人生命的情况，病人和家庭的意见冲突时，应从有利原则出发，优先选择有利于病人生命健康的方案。
- 当病人处于危机状态，病人和家庭的共同选择不利于病人生命健康时，需要医生对患方的自主权利做出强制性干涉。
六、患者价值观在临床决策中的限度
患者自主权与社会利益冲突时，社会利益优先。如强制性收治烈性传染性患者和严重影响社会秩序的精神病人。
患者的自我决定权和拒绝治疗权是知情同意的重要内容之一。
七、调整决策方案顺应个体患者的价值观与意愿
循证决策的本质：在当前可得到的最好同类证据指导下的高度个体化科学决策
循证优势，即循证医学比传统的医学决策更有效地针对个体患者开展个性化治疗，尤其注重个体患者的价值观和意愿。
1、临床医生循证实践须考虑的问题
2、决策辅助工具
- 决策板（decision boards
- 决策手册（decision booklets）
- 挂图表（ flip charts ）
- 录音与录像（videos and audiotapes）
- 计算机化的决策工具（computerized decision instruments）
- 作用：通俗易懂的方式向患者传达各种可选择的治疗方法及其相关结局，但选择依然复杂，且决策工具绝不能替代医患之间的交流和相互作用。
八、病人的需要与未来的好病人
1、病人的需要
- 交流
- 倾听我的叙述
- 关注我对疾病的看法
- 找出我的问题所在
- 明确说明疾病原因
- 清楚解释应该怎么办
2、未来的好病人
- 学会如何获取和辨别证据
- 识别对证据既不迷信又不轻信
- 了解最好的决策基于医患双方的共同努力
- 理解医生不可能解决所有的疾病问题
九、医生面临的困难和挑战
缺乏时间（交流、倾听、信任、伙伴关系）
缺乏有效的交流技巧
难以引导病人的选择
有限的恰当信息难以支持病人的参与
医学科学发展中的不肯定因素
医生个人知识的有限
病人对医学知识/临床信息理解能力的差异
十、患者安全基本概念与内容
医疗风险：医疗行为带来、或造成、或实施以后发生的不确定因素，导致病人不利后果的可能性
患者安全（patient safety）是指在医疗护理过程中采取必要措施来避免、预防或减轻对患者产生的不良后果或伤害，包括医疗差错、系统偏差与意外事故。亦即患者安全是使患者免于在医护过程中因意外而导致不必要的伤害，强调尽可能降低医疗护理过程中不安全的设计、不规范的操作及其行为。（核心是以患者为中心）
主要包括规范因素、医疗用品、程序、系统（高素质的卫生人力资源、安全的就医环境、对潜在医疗风险的有效评估、控制感染的有效措施、构建患者安全知识及文化）
WHO患者安全主题内容
- 有效沟通
- 学习辨别、预防和处理不良事件
- 会使用证据和信息
- 在团队中安全工作
- 伦理实践
- 继续教育和学习
