循证医学证据来源与检索
一、检索证据的重要性
获得更多有关疾病、临床干预、预后新知识，有利于决定对病人采用何种干预措施，消除病人疑虑及病痛
了解病因、药物或其它治疗措施不良反应的因果关系，有利于对病人进行病因学诊断、治疗和预防
了解更多有关疾病机制的新理论、新知识，新诊断技术方法的进展，有利于对疾病进行有效的诊断和防治
了解处理某种疾病的经验和教训，借鉴成功经验
了解临床医疗保健工作的需求、质量评估及经济分析，有利于提高自身服务水平和服务质量，减轻患者的疾病负担
比较各种防治疾病方法的优缺点。
了解本专业及相关学科科研新进展动向、有利用科学研究
二、循证医学证据检索与传统文献检索
三、实践循证医学的阻碍
1、障碍多数与检索有关: 时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。
2、激励机制缺乏、评价技能不足、没有循证实践氛围等因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。
3、实践过程困难：面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。
【盲目危害】将原本凭临床知识和经验能够得出的正确临床决策导向错误。
如何解决临床医生不能查和不想查的问题?
1、数据库改革
- 提供高度整合和经评价的理想证据资源及一站式服务平台，将传统的“问题、检索、整合和评价”模式简化为简单的“问题一搜索一答案／推荐方案”模式。
- 研究显示：整合型循证资源UpToDate、DynaMed等比书目数据库PubMed更能解决临床医生日常医疗中遇到的问题。
2、信息专业服务
- 以医院或科室为单位，组织信息专家长期系统地为临床医生服务。
- 如随机对照试验结果显示，由信息专家帮助在床旁向临床医生即时提供临床证据，对临床医生作出临床决策有显著效果，且能节约临床医生时间，并减少相关医患开支。
3、政策激励
- 加大政策支持或其他激励机制。
- 调查显示，相当比例的临床医生认为，进行循证临床实践没有得到相应支持，如氛围、薪水及晋升等。
【理想状态】
- 即时床旁信息支持、有力的政策、机制对推广和真正实践循证医学非常重要，但只是硬件条件和理想状态。
【最现实方法】
- 对有志学习、实践和讲授循证医学的临床医生而言，跟上证据发展的节奏，掌握基本的证据检索方法，在现有条件下做到当前最佳更实际。
五、认识数据库
(一)理想的循证医学资源模型
1．一站式服务平台
- (1)全面文献检索；
- (2)严格评价原始研究的质量和可靠性；
- (3)内容包含：临床问题的诊断、治疗(包含药物等信息)、预后、病因及患者教育；从文字到图表，从单个问题到相关问题。
2．结构化的临床问题，结构化的电子病历库。
3．多层次结构，针对临床问题
- 给予直接答案、推荐方案、推荐强度及相应的临床研究证据总结、单个临床研究。
4．根据特定患者的患病特征自动链接到相关的临床证据及推荐意见。
5．以电子版形式推出(网络、光盘、PDA格式)
- (1)检索简单，操作方便；
- (2)更新及时
(二)循证医学资源的成熟
(三)循证医学资源未来发展方向
- 理想的证据资源：高质量证据知识库与医院信息系统（HER系统）高度融合，提供循证决策支持与个性化患者服务的计算机辅助决策系统（CDSS）。
(四)循证医学资源的分类
- 6S
(五)常用循证医学电子资源及其特点
(六)选择循证医学数据库的标准
1．临床医生选择标准
(1)循证方法的严谨性
- ①支持内容本身的证据强度如何(即证据是否当前最佳)?
- ②给出推荐意见时是否给出相应的支持该结论的证据强度?是否给出相应的适用条件?
- ③是否提供链接到具体的临床证据(证据总结或单个临床研究)?
(2)内容覆盖面
- ①内容是否覆盖本学科或专业领域?
- ②内容是否包含需要解决的问题类型(如诊断、治疗、预后、危害等)?
- ③能否满足特定要求(因人而异)?
(3)易用性
- ①能否让快速(即使在床旁)找到想要的答案?
- ②是否使用母语?
- ③有无详细的帮助信息?
- ④是否随时更新?
(4)可及性
- ①在工作场所是否都能使用(如床旁、办公室、家里)?
- ②是否支持PDA（Personal Digital Assistant ）?
- ③如果需要私人订阅，价格能否承受?
2．图书馆选择标准
- 图书馆除需要考虑以上4条标准外，还应该考虑
- (1)调查本机构内用户的资源需求；
- (2)对比同类资源后，是否有一种资源可以同时满足本机构内的所有用户?若无，如何组合最能满足本机构用户的需求?
- (3)本机构类型是否属于该资源的用户定位目标群?
- (4)机构用户访问资源的方式有哪些(如IP控制、密码访问等)?
- (5)费用是否在预算内?
六、证据检索的思路和步骤
(一)循证解决临床问题的思路
（二）循证医学证据检索的思路与步骤
1、明确临床问题及问题类型；
- 临床问题：病因、诊断、治疗、预防、不良反应及预后；
- 根据问题本身的深浅，又可分为背景问题和前景问题。
- 按照PICO原则提出明确的可解答的临床问题。
- 明确问题及问题类型有助于优先选择合适的数据库，以更快的找到答案。
- 背景问题：查询循证教科书快速获得答案，如Access Medicine、StatRef、UpToDate等
- 前景问题首先考虑Systems和Synopses。但Clinical Evidence和Cochrane图书馆到目前为止没有或极少涉及诊断证据，若没有明确自己的问题类型而盲目选择这两个数据库，将无法得到答案。
2、选择合适的数据库；
- 按照“6S”模型选择数据库，直接优先选择Systems即可。
3、根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词；
4、判断检索结果是否达到目的；
5、证据应用和管理。
