提出临床问题
提出临床问题的重要性
针对临床科研人员（提供者）
临床研究者的研究是否能成为最佳证据，关键是看其提出的问题是否恰当，问题的研究是否具有重要的临床意义，是否具有可行性，是否具有研究价值。
选题和立题的基本原则
- 必要性：具有研究价值
- 实用性：解决临床问题
- 科学性：符合客观规律
- 可行性：具备相关条件
- 创新性：不要重复他人的工作
问题是否恰当影响着整个研究方案的设计和制定。
提出一个好的问题，才能设计回答该问题最适宜的科研设计方案，从而有助于保障临床研究质量，为临床医生实践循证医学而提供证据。
针对临床第一线的医生（应用者）
- 1、可以制定高产出的查询策略，提高证据的查全和查准率；
- 2、使医师有限的学习时间可以集中在能够直接满足特殊知识需求的证据上；
- 3、使有限的学习时间可以集中在与病人的临床问题直接相关的证据上；
- 4、转诊病人时，可以帮助医生之间更清晰地交流；
- 5、向专业同行咨询，提出的问题按着上面的方法构建的很清楚，那么就更有可能得到他们期望的答案。
- 简而言之，提出一个好的问题有助于临床医生针对问题制定证据收集的策略并查全或者查准证据，再根据评价后质量较高的证据并结合自己的临床经验和病人的意愿制定医疗决策，提高解决临床问题的针对性。
临床问题的来源
1. 临床发现（Clinical finding）
- 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点从而提出问题。
2. 病因学（Etiology）
- 病因是引起人体发生疾病的原因。病因学是确定疾病的原因的科学。（病因与结果的关系）
3. 疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）
- 了解疾病引起临床表现的频率和时间，即一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其症状。
4．鉴别诊断（Differential diagnosis）
- 当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应
5．诊断试验（Diagnostic tests）
- 为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。
6．预后判断（Prognosis）
- 疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡）的预测和估计。
7．治疗学（Therapy）
- 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。
8．预防（Prevention）
- 如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。
9．病人的体验与意图（Experience and meaning）
- 领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，真正为病人的健康幸福（well-being）着想。
10．自身提高（Self-improvement）
- 如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。
临床问题主要有哪些类型
病因问题
- 涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
诊断问题
- 涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等
治疗问题
- 涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等
预后问题
- 涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等
预防问题
- 涉及怎样通过识别和减少危险因素来减少疾病的发生率
临床问题的种类和结构
“背景问题”（backgroud questions）
- 关于患者及所患疾病一般性知识的问题。涉及到患者所处地域、环境、职业、社会背景、经济状况以及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。
- 如：患者的性别、年龄；既往史；何时、何处、如何发病？最初的症状、体征和临床表现是什么？所患疾病与环境、职业、经济状况有无联系等等。
心衰是如何引发腹水的？
什么引起了SARS?
“前景问题”(foreground questions)
- 临床医生在对患者的诊治过程中从专业角度提出的问题，涉及疾病诊断、治疗及预后的所有环节以及与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面
- 如：检查项目的选择；干预措施的利弊权衡；诊治过程中病人的心理状态、期望、预后指标及结局判定等等。
临床问题的构建
背景问题
对一种疾病的一般知识提出问题
包括两个基本成份
- 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词这些问题一般在临床医生接诊时通过询问病史和体格检查可以得到。
- 例如呕血作为一个动词，就必须清楚谁呕血，何时、何地、何原因发生呕血等等。
- 一种疾病或疾病的一个方面
- 头痛的原因是什么？胰腺炎什么时候出现并发症？什么可能引起发热？
前景问题
对处理病人的特殊知识提出问题在诊断、治疗、预后、预防、病因等各个环节中会提出许多需要解决的临床问题。
具有4（或3种）种基本成分
- 病人和/或问题 P
Patient/Population or Problem
- 问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”
注意准确和简洁 - 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律
- 问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”
- 干预措施 I
Intervention
- 问：“哪个是我考虑的主要干预措施？
注意专指性 - 例：“……增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗……”
- 问：“哪个是我考虑的主要干预措施？
- 对比措施（必要时） C
Comparasion
- 问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性。 - 例：仅用常规治疗手段治疗心衰……
- 问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
- 临床结局 O
Outcome
- 问：“我所关注的结局是什么？” ？
“什么是干预所带来的真正的影响？”
注意专指性。 - 例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。
- 问：“我所关注的结局是什么？” ？
前景问题包括的内容有哪些？
- 临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施，并且可能有进行比较的措施（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），重要的结果以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。
临床提问示例
“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO
P — Patient
- 窦性心律心力衰竭患者
I — Intervention
- 口服抗凝剂
C — Comparison
- 口服抗凝剂与安慰剂比较
O — Outcome
- 能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率
提出临床问题需要的知识结构
提出一个好的临床问题既需要背景知识又需要前景知识。随着时间的推移，两者的比例将随之变化，这主要取决于我们对某种疾病已有的经验
在临床实践过程中知识的使用和意识的反应会表现出三种组合。
第一种，我们知道自己掌握了解决病人临床问题所需的知识，所以当我们将这些知识用于临床决策时，我们会经历强化的心理和情感上的反应，我们称之为“认知共鸣”
第二种，当我们意识到自己没有掌握解决病人的问题所需要的知识时，这种意识所引起的心理和情感上反应称之为“认知不和谐”，因为我们发现了我们需要掌握但尚不知道的知识空白。
认知不和谐的情况，如果处理的好，可以成为有力的激励学习的动力，你会发现自己知识上的不足而庆幸，通过构建临床问题，学习如何找到答案来主动地填补自己知识的空白
不幸的是，如果处理不当，认知不和谐会使我们出现不适应的表现，例如试图掩盖自己的不足，或者因此反怒、恐惧或羞愧。
建议
- 当出现认知不和谐的时候，我们应该认识到自己知识的不足，然后清楚地构建问题，再根据这些问题去寻找答案。
第三种，我们没有解决病人临床问题所需要的知识，同时我们也未意识到这种差距，没有意识到我们缺少哪些知识。
提出临床问题应具备的条件
1、救死扶伤的责任感和同情心
- 临床医生必须具有敬业精神、高尚的职业道德、责任感、同情心。
- 只有有责任感和同情心，才能想患者所想，急患者所急，真正做到以病人为中心，在与患者的接触中发现更多的问题。
- 只有敬业，具备高尚的职业道德，才能熟悉患者的病情、临床表现、细致的体检和认真观察，才能掌握第一手资料，有针对性的提出合理恰当的临床问题。
2、丰富的基础医学知识和临床医学知识
- 任何疾病的发生、发展和转归都是有规律的，不了解疾病的病因、病理、发病机制和临床表现，不熟悉各种诊断试验和辅助检查的适应条件，不了解各种药物的作用机制以及不良反应，面对患者就不可能提出适当的问题。
- 因此具备系统扎实的医学专业知识是准确提出临床问题的必要基础。
3、一定的人文科学及社会、心理学知识
- 随着现代医学模式的改变，许多疾病的发生与心理、精神因素有关系。如肿瘤、慢性病的发生等。
- 所以，了解患者的心理状态，注意倾听患者的想法和期望，运用沟通技巧，与病人进行交流，掌握患者的社会经济状况及家庭负担等，才能有针对性的提出合理的问题
4、扎实的临床基本技能
- 接诊病人，采集病史、全面细致的体格检查和对诊断试验及辅助检查的判定与鉴别需要扎实的临床基本技能。
- 只有全面认真的查体，详细了解病史，正确解释实验室和辅助检查的结果，才能综合考虑提出病人迫切需要解决的问题。
- 所以，扎实的临床基本技能是能否准确提出临床问题的关键。
5、临床综合分析的思维和判断能力
- 应用已掌握的医学专业知识和自己的临床经验及技能，结合患者的具体情况和临床资料进行综合分析判断，从错综复杂的已知线索中去粗取精，去伪存真，找出主要矛盾，也是找准临床问题，进行临床决策的必备条件。
提出临床问题应注意的问题
（一）抓住主要矛盾，突出关键问题
当面对很多问题而时间极少的时候，我们需要确定从何开始。一定要记住终生学习意味着持之以恒地积累点滴知识，不可能试图一次解决所有的临床问题。
我们应该把所有的问题记录下来，然后通过自己的临床思维进行整理，将其排序，抓住主要矛盾，选择需要优先回答的关键问题。
可根据下列因素确定应该优先回答的问题
- 哪个问题对患者的生命健康最重要？
- 哪个问题与临床工作的需要关系最大？
- 在允许的时间内，哪个问题最可能得到答案？
- 哪个问题在临床实践中最重要？
- 哪个问题最令人感兴趣？
（二）从患者/消费者的角度考虑问题
应该重视从患者的角度来考虑问题，这样可帮助我们收集或提供真正有利于患者的证据。
接诊患者时，可以提出以下问题：
- 你认为你有什么问题？
- 你是否想过你需要什么样的治疗方法？
- 你是否想过选择另外的方法来治疗？
- 你希望得到什么样的治疗效果？
将患者对这些问题的回答整合到我们构建的问题中，将确保我们去寻找以患者为中心的答案，从而提高我们的治病水平及医疗服务质量。
（三）确定问题的范围
问题范围的恰当确定对临床研究人员十分重要。确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。临床研究实践中常常有以下2种情况：
1、提出问题的范围太宽
- 范围太宽的问题可以提供较多的信息，实用性和推广性较好，但消耗更多的资源。
- 范围太宽的问题可能对患者没有好处。例如：化疗可以提高癌症患者的生存率吗？
- 这一问题范围太宽，不清楚是哪一种化疗和哪一种癌症。不能为患某一类型的肿瘤患者提供有用的信息，因为不同的肿瘤对化疗的反应明显不同。范围太宽的问题可导致纳入的患者或研究的异质性增大而使研究结果难以解释和推广。
2、提出问题的范围太窄
- 范围太窄的问题可能提高研究对象的同质性，节省时间。
- 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性的机会，使结果不可靠。
- 药物阿霉素化疗可以提高老年胃癌患者的10年生存率吗？
临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。
（四）当有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。
- 可以参考临床问题的10个来源，找出问题及障碍所在，然后分两步构建问题：首先确定临床问题核心；再填写（纸质或者电子版）出这一问题的各个成分，可以将一张纸划分为四等份，在每一等份中填上问题的相应成份而不一定是完整的句子，这样就可以更快地使你的问题变得清晰起来，最后将各零散的成分组织起来就成为一个表达清楚的问题了。
- 用小型录音笔将问题口述录下来；
- 在处方纸空白出简单地记下问题（但要记住不要把这张纸与真正的处方弄混了交给病人）；
- 在钱包中夹带卡片速记；
- 用手机速记问题。
为什么要不厌其烦去清楚地构建问题
- 我们认为，构建好的问题可以在以下7个方面给予我们帮助：
- 1、使我们有限的学习时间可以集中在与病人的临床问题直接相关的证据上；
- 2、使医师有限的学习时间可以集中在能够直接满足特殊知识需求的证据上；
- 3、可以制定高产出的查询策略，提高证据的查全和查准率；
- 4、转诊病人时，可以帮助医生之间更清晰地交流；
- 5、向专业同行咨询，提出的问题按着上面的方法构建的很清楚，那么就更有可能得到他们期望的答案。
- 总而言之，要提出一个好的临床问题，临床医生需要：
- 深入临床实践，具有基础扎实的临床专业知识和技能，勤于动脑思考问题，跟踪本专业研究进展，并经常与同事及上、下级医生讨论，从病人的角度考虑问题，逐步形成和构建良好的问题。
- 然后查询证据。找寻解决临床问题的答案。如果已有的证据能够回答自己的问题，可以在临床直接应用证据解决问题；但是如果已有的证据尚不能回答提出的问题，就应考虑对问题进行临床研究来提供答案
