循证医学总论
循证医学的产生和发展
背景—21世纪临床医学面临多种挑战
疾病谱改变
- 单因素疾病 → 多因素疾病
如：传染性疾病 → 恶心肿瘤、心脑血管疾病
RCT成为判断疗效的金标准
- 单因素疾病 → 多因素疾病
证据结论不一致
- 多个RCT可能会有不同的结论
中国真正的RCT不到7%，假RCT93%，误导读者
怎样判效 如何选择？
- 多个RCT可能会有不同的结论
太多选择 难以抉择
- 同一疾病 不同干预措施
医生怎样抉择？
病人如何知情选择？
- 同一疾病 不同干预措施
医疗模式转变
- 以疾病为中心→以病人为中心
中间指标（intermediate end point） →终点指标（end point）
以人为本 质量至上
- 以疾病为中心→以病人为中心
医疗资源有限
- 卫生资源的浪费和不合理
卫生资源的配置和使用
- 卫生资源的浪费和不合理
医疗事故举证责任倒置
- 医师如何依法规范行医，循证保护自己
◆循证医学概念
- 循证医学是遵循证据的医学，是遵循最佳科学依据的医学决策模式。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿，考虑患者情况做出临床诊治决策，从而保证患者获得当前最好的治疗效果。
- ★最佳研究证据（best research evidence）指采用明确的方法，从科学性和临床相关性角度严格评价后获得的研究证据。
具有科学和真实、临床价值、综合评价证据总体、分类与分级、动态和更新、开放和共享的特点。 - ★临床专业知识（clinical expertise）是指临床医生应用长期临床实践所获得的临床技能和经验对患者的疾病状态、诊断及干预措施的利弊和患者的价值观与期望迅速判断的能力。
- ★患者价值观（patient values）是指在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。
- ★患者情况（patient circumstances）是指患者独特的临床特征和所处的医疗环境。
EBM的三要素
最佳临床研究证据
- →核心
临床医师的专业技能和经验
- →技术保证
患者的利益和需求
- →最高目标
狭义循证医学：一个循证的医学实践过程
- 强调医生对病人的诊断和治疗应根据：
当前可得的最好临床证据
结合自己的临床技能和经验
尊重病人的选择和意愿
结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的诊疗结果
广义循证观：一个管理理念上的飞跃
- 强调做任何事情都应该：
以事实为依据—-循证决策
不断补充新证据—与时俱进
后效评价实践效果—-止于至善
结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果。
目前循证医学应用领域
- 医疗卫生法规和政策的制定
公共卫生和预防策略的制定
医疗卫生服务组织和管理
医疗卫生技术准入
新药审批
医疗保险计划的制定
临床指南和统一式服务流程的制定
病人对服务项目的选择
医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。
实践循证医学将加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率。
发展循证医学已成为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫生费用攀升的新的重要举措。
循证医学的产生
- 随机对照实验（RCT）的出现
- 相关学科学术思想的发展
- 统计学方法的发展
- 临床流行病学的产生
- 循证医学的提出
循证医学实践的基础、方法和目的
◆一、循证医学实践的基础
高素质的临床医生（必备条件）
- 医学理论知识、临床技能、临床经验
- 崇高的医德、全心全意为病人服务的精神
最佳的研究证据
- 应用临床流行病学的原则和方法以及质量评价标准，经过认真分析与评价获得的最真实可靠、且具有临床重要价值的研究成果。
- 1、证据分类
- 2、证据分级：老五级→新五级→新九级
临床流行病学的基本方法和知识
- 临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学—-实践循证医学的学术基础
- 筛选证据：设计合理与否、质量评价、评价结果的真实性-偏倚和混杂因素
- 资料分析、整理、评价—-统计学方法
患者参与
- 尊重患者的期望、需求和利益
- 医患合作—决策
- 利与弊—知情同意、高度依从性—取得信任—最佳、理想结果
政府的需要、支持和宏观指导
必要的硬件设施
持之以恒的信念
二、循证医学实践的方法
（一）提出明确临床的问题
- 实践循证医学的第一步
- 病因、诊断、治疗、预后、预防五个方面
- 一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用
- ＰＩＣＯ原则
（二）系统检索相关文献，全面收集证据
- 实践循证医学的第二步
- 教科书、专著、专业杂志／电子出版物或数据库（原始／二次研究）
- 计算机检索／人工检索
- 查全／查准－正确制定策略
（三）严格评价，找出最佳证据
- 实践循证医学的第三步
- 得到检索结果后应对其真实性(validity)、可靠性(reliability)和实用性(applicability)进行评价。
- 质量不高的文献—弃用
质量存在争议的—进一步研究探讨
质量高的—纳入研究分析
（四）合并证据得出结论，指导临床决策
- 文献—META分析—最佳证据
- 肯定的最佳证据：临床应用
无效或有害：停止/废弃临床应用
难定的证据：提供进一步研究
（五）后效评价循证实践和结果
评价效果
- 成功—总结经验，进一步实践
- 失败—查找原因，进行新的循证研究，去伪存真，止于至善
目的决定采用步骤地不同
- “实践”(doing)模式：只采用上述前四步。
- “使用”(using)模式：跳过第三步。
- “重复”(replicating)模式：至少放弃第二步和第三步。
- 采用何种模式取决于临床情形、临床问题出现的频率，以及用于研究临床问题的时间和资源。
◆循证医学实践的四原则
- 基于问题的研究
- 遵循证据的决策
- 关注实践的结果
- 后效评价、止于至善
三、循证医学实践的目的
- （一）打破传统医学解决临床问题的局限性，促进临床医疗决策的科学化
- （二）提高临床医师的临床医疗水平和整体素质
- （三）弄清疾病的病因和发病的危险因素
- （四）提高疾病诊断率和治愈率
- （五）促进卫生管理决策
- （六）有利于患者本身信息检索，监督医疗，保障自身权益
实践循证医学应注意的问题
（一）循证医学尚需在实践中不断完善
- 目前证据主要以回顾性临床研究资料为依据，受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限影响，不能得出有效的结论。
- 绝大多数临床医生对循证医学的概念不清楚，缺乏从文献中获取证据并对证据进行评价的能力，医疗决策仍以临床经验和教科书上的知识或专家意见为主，少有利用循证医学的最佳证据进行临床决策。
（二）循证医学的常见误解
1、循证医学是否否定经验
- 不否定但也不盲从—对经验进行补充完善
2、循证医学是否能解决所有临床问题
- 不指望也不可能同时回答所有的临床问题
- 主要目的使所有医师、管理者都能学习和掌握循证的理念和方法，将其自觉融入日常工作和学习中，自觉循证决策和实践
3、实践循证医学是否一定会降低医疗费用？
追求利大于弊、价有所值得医疗服务
- 以成本-效果为衡量标准
并非每一个具体的阶段性治疗措施一定价廉，但是长远来说将能提高疗效降低费用。
4、循证医学与系统评价和Meta分析
学习和实践循证医学的困难
- 缺乏高质量的证据，缺乏查询和评价临床证据的条件和经费
- 绝大多数高质量证据是英文文献–查阅，理解困难
- 临床医师和管理者时间有限
- 有效证据应用于不同个体的局限
- 缺乏循证治病或有实践参考价值的病例作参考
