胸部检查-心脏检查

一、视诊

方法

站在被检查者的右侧或足端，视线与搏动点呈切线位置,必要时两眼与被检查者胸廓同高。

内容

心前区隆起
胸廓畸形：鸡胸、漏斗胸
心尖搏动
心前区其他部位异常搏动

1、正常心前区

前后径、横径左右基本对称

2、胸廓畸形

心前区隆起
- 肋骨、胸骨发育完成前，先天性心脏病导致心肌肥厚挤压所至。
鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形

3、心尖搏动(Apical impulse)

概念
- 主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位
- 左第5肋间锁中线内0.5~~1.0cm处，直径为2.0~~2.5cm
- 部分正常人不易看见。
- 观察时需注意其位置、强度、范围、节律及频率
心尖搏动移位
- 生理性因素
  - 正常仰卧时心尖搏动略上移；
  - 左侧卧位，心尖搏动向左移2～3cm；
  - 右侧卧位可向右移1．O～2．5cm。
  - 肥胖体型者、小儿及妊娠时，横膈位置较高，使心脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁骨中线外。
  - 若体型瘦长(特别是处于站立或坐位)使横膈下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间。
- 病理性因素
  - 有心脏本身因素(如心脏增大)
    - 左心室增大:心尖搏动左下移位
    - 右心室增大：心尖搏动左移位
  - 心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变)。
心尖搏动强度与范围的变化
- 生理性
  - 胸壁厚薄、肋间隙的宽窄、运动、激动
- 病理性
  - 减弱
    - 心肌及心包原因、心脏以外因素
  - 增强
    - 高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚心功能代偿期
负性心尖搏动
- 负性心尖搏动（心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷）（名解）
- 见于
  - 粘连性心包炎或心包与周围组织黏连
  - 重度右心室肥大所致心脏顺钟转位，而使左心室向后移位。
心前区异常搏动位置
- 胸骨左缘３－４肋间
  - 右心室肥大(right ventricular hypertrophy)
- 剑突下搏动
  - 肺源性心脏病右心室肥大者
  - 腹主动脉瘤—鉴别
- 心底部搏动
  - 胸骨左缘２肋间—肺动脉高压、肺动脉扩张.
  - 胸骨右缘２肋间—升主动脉扩张、升主动脉瘤

二、触诊(Palpation)

触诊目的

证实视诊的正确性，发现震颤和摩擦感，与视诊同时进行、起互补效果。
确定心脏处于收缩期或舒张期

方法

检查者先用右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼际），或示指、中指及环指指腹并拢略弯曲，将指尖分别放置在4、5、6肋间隙，必要时可单指指腹，由外向内移动。

（一）心尖搏动与心前区搏动

1.触诊可以确定心尖搏动的位置
2.触诊还可以判断心尖或心前区的抬举样搏动
- 心尖区抬举样搏动定义
  - 心尖区徐缓的、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至S2开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左心室肥厚的体征。
- 胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右心室肥厚的可靠指征
3.对视诊发现的心前区其他异常搏动也可用触诊进行确定
4.对于复杂的心律失常，触诊结合听诊确定S1、S2、收缩期、舒张期。

（二）震颤（Thrill）

定义
- 触诊时感觉到的一种细小震动感，亦称猫喘。为器质性心脏病的体征之一(名解)
有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
产生机制
- 血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生涡流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。
- 一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）
发现震颤后如何处理？
- 首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）
- 其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期、双期：连续性）
- 最后分析其临床意义。
心前区震颤的临床意义
- P145 表3-5-9

（三）心包摩擦感

定义
- 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁
部位
- 心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及
时相及特征
- 多呈收缩期、舒张期双相的粗糙磨擦感。
最明显
- 收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）
产生机制
- 急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，脏层与壁层新报摩擦产生的震动传导至胸壁所致。随着渗出液的增多，两层分离，磨擦感消失
意义
- 心包炎

三、叩诊(Percussion)

目的

确定心脏的大小、形态及其在胸腔内的位置

心浊音界

相对：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。
绝对：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。

意义

通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。
心包积液较多时，绝对与相对浊音界较为接近

(一)叩诊方法

1.间接叩诊法
2.患者一般取平卧位
3.叩诊时，左手板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。右侧同样方法叩诊，但由于有肝脏的影响，叩击力量应重

(二)叩诊顺序

先叩左界，后叩右界。
左侧：在心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内，逐肋间向上，直至第2肋间。
右侧：先叩出肝上界，然后在其上一肋间由外向内，逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。
对叩诊得到的浊音界逐一做出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

(三)正常心浊音界

正常心脏左界自第2肋间向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。
右界几乎与胸骨右缘一致。

(四)心浊音界各部的组成

左界
- 第2肋间处：肺动脉段；
- 第3肋间处为左心耳；
- 第4、5肋间处为左心室。
- 血管与左心室之间为心腰部心尖部由左室构成。
右界
- 第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，
- 第3肋间以下为右心房。
心底部
- 2肋间以上为心底部

(五)心浊音界改变及其临床意义

P147 表3-5-11
心脏因素
- 左室大
  - “靴形心”（主动脉型心）
  - 主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病
- 左房及肺动脉扩大
  - “梨形心”（二尖瓣型心）
  - 二尖瓣狭窄
- 大量心包积液
  - 坐位：烧瓶心
  - 卧位：球形心
- 其他
  - 右室大、双室大
  - 主动脉扩张及升主动脉瘤
心外因素
- 胸部疾病
  - 肺与胸膜疾病
- 腹部疾病
  - 腹水、肿瘤横位心—腹压增大