【外科学总论笔记】------无菌术

无菌术

概述

无菌术

• 针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施

灭菌(Sterilization)

• 杀灭一切活的微生物（包括芽孢）

• 物理灭菌法

  • 高温：用于手术器械和应用物品灭菌。
  • 紫外线：用于室内空气灭菌。
  • 电离辐射：用于药物、塑料注射器、缝线灭菌。

• 化学灭菌法

  • 甲醛、戊二醛、环氧乙烷：用于锐利器械、内腔镜灭菌。

消毒(Disinfection)

• 杀灭病原微生物和其他有害微生物（不要求清除所有微生物）。

• 用途

  • 锐利器械、内腔镜的消毒。
  • 手术室空气的消毒。
  • 手术人员的手臂消毒、病人的皮肤消毒。

操作规则和管理制度

• 为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施
  任何人都应严格遵守这些规定

手术器械、物品的灭菌、消毒法

（一）高压蒸气法

• 设备

  • 高压蒸气灭菌器

• 适用范围

  • 耐高温物品
    金属器械、玻璃、搪瓷、塑料及橡胶制品
    各种物品的灭菌时间不同

• 条件

  • 下排式

    • 压力102.9kPa
      温度达121℃
      维持20-30′

  • 预真空式

    • 压力205.8kPa
      温度达132-134℃
      维持4′

• 注意事项

  • 1.灭菌的包裹不宜过大：40cm×30cm×30cm
  • 2. 灭菌器内的包裹排列不宜过密（柜室容积占有：下排式10-80%、真空式5-90% ）
  • 3.不用绳扎或过紧
  • 4. 包内、包外预置专用灭菌指示纸带
  • 5.已灭菌物品应注明有效日期，并与未灭菌物品分开

（二）化学气体灭菌法

• 环氧乙烷气体法

  • 浓度450-1200mg/L、温度37-63 ℃、1-6h达灭菌要求，有效期6月。

• 过氧化氢等离子低温法（干燥物品）

  • 通过过氧化氢在舱内扩散，然后将过氧化氢“激励”成等离子体状态，对医疗器械消毒。浓度大于6mg/L、温度45-65 ℃、28-75分钟达灭菌要求。

• 低温甲醛蒸气法

  • 有蒸格的容器内，气体浓度3-11mg/L,温度50-80 ℃，灭菌时间30-60分钟。

（三）煮沸法

• 设备

  • 煮沸灭菌器
    铝锅或不锈钢锅（去油脂）

• 适用范围

  • 金属器械、玻璃及橡胶类物品

• 灭菌条件

  • 煮沸至100°持续15~20分钟——一般细菌可杀灭带芽胞的细菌需煮沸1小时以上

（四）干热灭菌法

• 设备

  • 干热灭菌器
  • 160 ℃ 2h 170 ℃ 1h 180 ℃ 0.5 h

• 适用范围

  • 玻璃、粉剂、油剂等耐热不耐湿气体或蒸汽不能穿透的物品

（五）药液浸泡法

• 2%中性戊二醛水溶液

  • 消毒浸泡时间30分钟，灭菌时间10小时
  • 药液每周更换一次
  • 刀片，剪刀，缝针及显微器械、内镜的消毒

• 10%甲醛溶液

  • 消毒浸泡20~30分钟
  • 适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒

• 70%酒精

  • 消毒浸泡30分钟
  • 用途与戊二醛相同，目前多用于已消毒物品的浸泡，以维持消毒状态
  • 每周过滤一次，并核对浓度一次

• 1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液

  • 消毒浸泡30分钟
  • 适用于刀片、剪刀及塑料的消毒，效果不如戊二醛溶液
  • 目前多用于已消毒的持物钳的浸泡

• 1:1000氯已定（洗必泰）溶液

  • 消毒浸泡30分钟
  • 抗菌作用较新洁尔灭强

（六） 电离辐射法

• 药物的制备一次性医用敷料等医用耗材、手术衣和巾、容器、注射器、缝线

手术人员和病人手术区域的准备

（一）手术人员的术前准备

• 1．一般准备

  • 换穿清洁拖鞋、衣裤，带好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破损及化脓感染时，不能参加手术

• 2．外科手消毒

  • 清洁

    • 用皂液按“六步洗手法”彻底清洗手臂
      仅能清除手臂皮肤表面的暂居菌，不能消灭藏在皮肤皱褶、毛囊、皮脂腺内的常居菌细菌，故消毒后还要戴橡胶手套和穿无菌手术衣。
    • ①肥皂洗手
    • ②无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两手交替
    • ③手指朝上清水冲洗。
    • 重复②③共3遍，约10分钟
    • ④无菌毛巾从手到肘擦干

  • 消毒

    • 将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟，到肘上6cm
      现在用新型手消毒剂
      洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。

• 3．穿无菌手术衣和戴手套的方法

  • 防止皮肤皱褶、毛囊、皮脂腺内的细菌在手术中污染

  • 穿无菌手术衣

    • ⑴打开手术衣，注意衣服的正反
    • ⑵提起衣领两角
    • ⑶两臂前伸、勿过度外展
    • ⑷由护士协助穿手术衣
    • ⑸弯腰、双手交叉提起腰带向后递
    • ⑹系好腰带和衣带，助者只能站在术者身后协助穿衣协助系腰带的护士不可触到术者的双手注意不可过紧或过松

  • 戴无菌手套

（二）病人手术区的准备

• 目的

  • 清灭切口处及其周围皮肤上的暂居菌，抑制常居菌的移动。

• 手术前日

  • 去毛发、去污、沐浴

• 先用2.5% ~ 3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用70%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净
  目前，临床手术中主要使用含活性碘的碘伏消毒皮肤，对皮肤刺激小，可长时间留在皮肤上，消毒抑菌持久。

• 注意事项

  • 1.消毒时自手术区中心向四周涂擦，感染部位和肛门区手术是从周边向感染或肛门区涂擦。已接触污染区的药液纱布不得返涂擦清洁区。
  • 2.范围是切口周围15厘米。
  • 对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘（碘伏）消毒，植皮时，供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍

• 铺无菌单

  • 目的

    • 显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮 盖，以避免手术中的污染

  • 方法

    • 1. 小手术仅盖一小孔巾
    • 2. 大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单
         除手术野外，至少要有4层无菌布单遮盖
         用4块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口四周各铺一块。

  • 铺巾原则

    • 通常先铺对侧或铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧。用布巾钳在交角处夹住，以防移动 .
    • 铺巾完成不可移动，如位置不正确，只能由内向外，不能由外向内。
    • 手术区贴无菌护皮薄膜，可减少切开临近皮肤内常居菌在手术过程中移位，污染手术野。

  • 铺中单

    • 1. 上下肢手术，应先在肢体下铺双层无菌中单
    • 2. 肢体近端手术要用双层无菌巾将手（足）部包裹
    • 3. 手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包裹

  • 铺大单

    • 大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台边缘30cm

手术进行中的无菌原则

1. 手术人员手术中手不能接触背部、腰部以下和肩部以上，这些区域属于有菌地带。手也不能接触手术台边缘以下的布单

2. 不可在手术人员的背后传递手术器械及用品，坠落到无菌巾或手术台边缘以外的器械物品，不准拾回再用，按污染物处理。

3. 手套破损或污染应更换。前臂及肘部污染应更换手术衣，布单湿透应加盖干的无菌单

4. 同侧手术人员调换位置，应先后退一步，背靠背再转身到另一位置，防触非无菌区。

5. 手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口

6. 切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口，或贴无菌薄膜

7. 作皮肤切口及缝合皮肤前，用70%的酒精再涂擦皮肤1次

8. 切开空腔脏器前，用纱布垫背保护周围 组织，防止污染。

9. 参观人员不可太近（距台边缘30厘米以上）或站得太高，减少走动

10. 术中不应开窗或用电扇，室内空调机风口不要吹向手术台

手术室的管理

1. 手术室建筑布局应合理、分区明确、标志清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。工作人员、病人出入通道分开，洁污物流向合理。

2. 患急性感染性疾病，尤其上呼吸道感染者，不得进入手术室

3. 凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤、口罩执行病人安全管理、查对、仪器使用制度

4.层流手术室采用空气洁净技术，气流从洁净程度高的区域流向洁净程度低的区域，手术室内形成正压环境，故尽量减少开门次数，防空气到流。严禁开门手术。

5．一个手术室需连续作多个手术，先作无菌手术，后作污染或感染手术

6．手术间应24小时清洁消毒一次。连台手术间隙和当天手术完毕后、每天工作结束时应当对手术间清洁消毒。每周应彻底擦拭地面墙面顶部仪器设备表面，消除污物，敷料和杂物 。每月对手术者手指、手术室空气、消毒物品细菌培养。

7.手术室特殊感染的消毒

• 气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者手术后，用40%甲醛+高锰酸钾熏蒸（每100平方米用40%甲醛200毫升+高锰酸钾100克）
• 肝炎、铜绿假单胞菌感染、开放性结核病人所用的手术器械先用2000毫克/升的有效氯液中浸泡60分钟后清洗高压灭菌。引流物和引流瓶同样处理后，到入固定下水道，由医院统一处理。辅料由洗衣房专缸处理。

无菌意识

• 无菌术和无菌观念是每位医务工作者基本素质，而不仅仅是针对外科医生
• 致病微生物的污染是手术感染的主要原因，而无菌术是预防和减少这些感染的重要措施
• 抗菌素不能代替无菌术

思维导图