【诊断学笔记】------体格检查：胸部检查（一）

胸部检查

相关内容

范围

• 颈部以下和腹部以上的区域

胸廓的组成

• 12个胸椎、12对肋骨、胸骨

检查内容

• 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等

检查方法

• 物理检查、X线检查（摄片、CT，等）、MR、肺功能检查、纤维支气管镜检查、胸腔镜检查；生化检查（血常规、血气分析等）；病原学、细胞学和组织学检查等。

物理检查的重要性

• 检查所发现的触觉改变、叩诊音改变及异常呼吸音和啰音等，不能被器械检查所取代。

胸部的体表标志

一、骨 骼 标 志

• 1.胸骨柄

• 2.胸骨上切迹

• 3.胸骨角

  • 第二肋软骨
  • 支气管分叉
  • 心房上缘
  • 上下纵隔交界
  • 第5胸椎水平

• 4.腹上角

  • 胸骨下角
  • 由7-10肋软骨与胸骨下端构成
  • 正常70-110℃
  • 角度与呼吸、体形有关
  • 标志肝左叶、胃、胰腺

• 5.剑突

• 6.肋骨

• 7.肋间隙

• 8.肩胛骨

  • 肩胛下角

    • 第7或第8肋骨

• 9.脊柱棘突

• 10.肋脊角

  • 第12肋骨与脊柱构成夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在的区域

二、垂直线标志

• 前正中线
• 锁骨中线
• 胸骨线
• 胸骨旁线
• 腋前线
• 腋后线
• 腋中线
• 肩胛线
• 后正中线

三、自然陷窝和解剖区域

• 三区

  • 肩胛上区（suprascapular region)

    • 为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌

  • 肩胛下区(infrascaoular region)

    • 二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域

  • 肩胛间区(interscapular region)

    • 肩胛骨内缘之间的区域

• 四窝

  • 腋窝(axillary fossa)

    • 上肢内侧与胸壁相连的凹陷处

  • 胸骨上窝(suprasternal fossa)

    • 正常气管位于其后

  • 锁骨上窝(supraternal fossa)

    • 相当于两肺上叶肺尖的上部

  • 锁骨下窝(infraclavicular fossa)

    • 下界为第三肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部

四、肺和胸膜的界限

胸壁、胸廓与乳房

胸 壁(chest wall)

• 1、静脉

  • 正常不易见。

  • 当上、下腔静脉阻塞形成侧枝循环时，可见静脉充盈或曲张。

    • 上腔静脉阻塞时，血流方向向下，
      下腔静脉阻塞时，血流方向向上。

• 2、皮下气肿

  • 皮下组织有气体积存时

  • 触诊：捻发感或握雪感。
    听诊：捻发音。

  • 病因

    • 肺、气管、胸膜受损（外伤、肿瘤、炎症）后，气体逸入皮下所致。

• 3、胸壁压痛

  • 正常无压痛
  • 肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、肋骨骨折时，可出现局部压痛。
    急性白血病时，由于骨髓内白血病细胞过度增生而出现胸骨压痛和叩击痛。

• 4、肋间隙

  • 注意有无回缩或膨隆
  • 吸气时回缩：呼吸道阻塞。
    膨隆：大量的胸腔积液、张力性气胸、严重的COPD用力呼气。
    其他：胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿或儿童心脏增大。

胸廓

• 正常胸廓

  • 前后径：横径=1:1.5，两侧对称

• 病理胸廓

  • 扁平胸：前后径<横径1/2 ,见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病，如肺结核等

  • 桶状胸：前后径=横径， 胸廓呈圆桶形,见于严重慢性阻塞性肺疾病病人、老年或矮胖体型者。

  • 佝偻病胸

    • 鸡胸

      • 前后径>横径

    • 佝偻病串珠

      • 前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状

    • 肋膈沟

      • 下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷 形成的沟状带

    • 漏斗胸

      • 胸骨剑突处显著内陷，形成漏斗状

  • 一侧变形

    • 膨隆

      • 大量胸腔积液
      • 气胸
      • 一侧严重代偿性肺气肿

    • 凹陷或平坦

      • 肺不张
      • 肺纤维化
      • 广泛胸膜增厚粘连。

  • 胸廓局部隆起

    • 心脏明显增大
    • 大量心包积液
    • 主动脉瘤
    • 胸腔或胸壁肿瘤
    • 肋软骨炎：局部压痛
    • 肋骨骨折：挤压胸廓时局部剧痛，骨折断端 处可有骨擦感、骨擦音。

  • 脊柱畸形所致的胸廓改变

    • 因脊柱前凸、后凸、侧凸导致。
      胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
      胸腔内器官与体表标志的关系发生改变。
      严重的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。
      多见于脊柱结核。

乳房

• 正常儿童及男性乳房一般不明显，乳头位置约在锁骨中线第4肋间。
  正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐增大呈圆柱形。
  体位：采取坐位或卧位。
  检查方法：按一定顺序进行，并包括引流的淋巴结。
  先视诊再作触诊。

• 视诊

  • 对称性

    • 正常

      • 双侧基本对称

    • 双侧不对称

      • 一侧乳房发育不全、先天性畸形、囊肿、乳腺炎、肿瘤等

  • 表观情况

    • 发红

      • 局部炎症（红肿热痛）
      • 癌性淋巴管炎（不伴热痛）

    • 水肿

      • 癌细胞阻塞皮肤淋巴管，引起组织水肿，使毛囊明 显下陷，呈“猪皮”样或“桔皮”样。

      • 注意

        • 溃疡、色素沉着、瘢痕

  • 乳头

    • 注意位置、大小、两侧对称、内翻。

    • 乳头回缩

      • 自幼发生，为发育异常。如近期出现，多为癌肿所致。

    • 分泌物

      • 提示乳腺导管病变
        可为浆液性，紫色、黄色、绿色或血性。
        出血最常见于：乳腺导管良性乳头状瘤，乳癌。
        乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色，常见于慢性囊性乳腺炎
        非哺乳期溢乳：泌乳素瘤。

    • 乳晕出现色素沉着

      • 肾上腺皮质功能减退

    • 皮肤回缩

      • 乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短所致。

      • 见于

        • 外伤、炎症、早期乳癌：此时可无局部肿块、皮肤固定 或溃疡等晚期乳癌表现。

    • 腋窝和锁骨上窝

      • 淋巴引流区域，注意有无肿块、溃疡、瘘管。

• 触诊

  • 取坐位双臂下垂，进行检查，然后双臂高举或双手叉腰再进一步检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为四个象限，先健侧后患侧。从外上开始，最后乳头。
    方法：指、掌平置于乳房上，轻施压力，旋转或滑动。
    正常乳房柔软有弹性，可有颗粒及柔韧感，不同年龄有较大差异。
    经期、妊娠期、哺乳期亦不同。

  • 注意事项

    • 硬度和弹性

      • 硬度增加和弹性消失提示皮下组织受炎症或癌肿浸润。

    • 压痛

      • 炎症或乳腺小叶增生、经期。

    • 包块

      • 应注意部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。

    • 还应注意腋窝、锁骨上窝、颈部淋巴结是否肿大。

• 乳房的常见病变

  • 急性乳腺炎

    • 明显的红、肿、热、痛。多局限于一个象限，伴寒战、高热等全身中毒症状。常见于哺乳期妇女，亦可见于儿童和男性。

  • 乳腺肿瘤

    • 良性肿瘤多质地软，边缘清楚、活动度大，见于乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤。乳腺癌多为单发，晚期可出现皮肤水肿、乳头下陷、粘连等。

  • 男性乳房增生

    • 见于肝功能减退、肾上腺皮质肿瘤及应用雌激素等。

肺和胸膜

视诊

• 呼吸运动

  • 呼吸运动是是借助呼吸肌(膈肌和肋间肌)的收缩和松弛来完成的。

  • 正常静息下呼吸运动稳定而有节律，通过呼吸中枢和神经反射的调节来完成，同时呼吸节律可受意识的控制。

  • 正常情况下

    • 吸气为主动运动

    • 呼气为被动运动

    • 呼吸方式

      • 正常男性和儿童腹式呼吸为主。
      • 女性以胸式呼吸为主。

  • 呼吸运动的异常改变

    • 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强

      • 见于肋骨骨折、胸膜炎、胸水、气胸、肺炎等胸肺病变。

    • 胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱

      • 见于腹部疾病及晚期妊娠，如腹膜炎、腹水、巨大腹部肿瘤。

    • 吸气性呼吸困难

      • 吸气时间延长。常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等
      • 上呼吸道部分阻塞病人，因气流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成胸内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。

    • 呼气性呼吸困难

      • 呼气时间延长。下呼吸道阻塞病人，常见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。

    • 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种

      • 端坐呼吸（orthopnea）

        • 充血性心力衰竭
        • 二尖瓣狭窄
        • 重症哮喘（少见）
        • 慢性阻塞性肺疾病（少见）

      • 转卧或折身呼吸（trepopnea)

        • 神经性疾病（少见）
        • 充血性心力衰竭

      • 平卧呼吸（platypnea）

        • 肺叶切除术后
        • 神经性疾病
        • 肝硬化（肺内分流）
        • 低血容量

  • 呼吸频率

    • 正常成人静息下12~20次/分，R:P=1:4。
      新生儿较快，44次/分,随年龄增长而逐渐减慢。

    • 1、频率变化

      • （1）呼吸过速

        • 20/分

        • 生理情况见于：剧烈运动，激动。
        • 病理情况见于：发热、贫血、甲亢、心衰、肺炎、气胸、胸膜炎等。

      • （2）呼吸过缓

        • <12次/分
        • 见于镇静药、麻醉药过量、颅内压增高。

    • 2、呼吸深度的变化

      • （1）呼吸浅快

        • 呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖、肺部疾病（肺炎、胸水、气胸）

      • （2）呼吸深快

        • 剧烈运动、情绪激动、过度紧张
        • 严重代谢性酸中毒时，PH降低，通过肺脏排出CO2。
          见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒。
          此种深长呼吸，又称库什摩（Kussmaul)呼吸

  • 呼吸节律的改变

    • 潮式呼吸：陈施式呼吸

      • 特点

        • 不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现

      • 浅慢→深快→浅慢→停

      • 呼吸中枢兴奋性降低

      • 常见：中枢系统疾病, 某些中毒、老年人动脉硬化

    • 间停呼吸：Biots呼吸

      • 特点

        • 呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等

      • 机制

        • 呼吸中枢兴奋性降低

      • 常见

        • 脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

    • 抑制性呼吸

      • 胸部发生剧痛所致的吸气相突然中断，呈断续性浅快的呼吸。

      • 见于

        • 急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、胸部严重外伤、肋骨骨折等。

    • 叹息样呼吸

      • 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸
      • 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性

触诊

• 气管位置

• 胸廓扩张度

  • 一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等
  • 双侧减弱：见于肺气肿等

• 语音震颤

  • 语颤产生原理

    • 声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振
    • 正常：成>儿，瘦>胖，上>下，右上>左上

  • 顺序

    • 上→下
    • 内→外

  • 病理变化

    • 语颤增强

      • ①肺实变 如大叶肺炎。
      • ②肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。

    • 语颤减弱

      • ①肺泡内含气量过多；
      • ②支气管阻塞；
      • ③大量胸腔积液或气胸；
      • ④胸膜高度增厚粘连；
      • ⑤胸壁皮下气肿。

• 胸膜摩擦感

  • 机制

    • 胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉

  • 特点

    • 吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显

  • 病因

    • 胸膜炎（干性）

思维导图