头部检查

头发和头皮

注意头发的颜色、疏密度、脱发的类型与特点。

头皮检查需分开头发，观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕等。

头颅

注意：大小，外形变化，有无运动异常

大小以头围来衡量：经眉弓、枕骨粗隆，成人>53cm

大小形状异常

头颅大小异常及畸形是一些疾病的典型特征。
小颅
- 小儿囟门多在12-18月内闭合。
  ◆过早闭合，形成小颅畸形，同时伴智力发育障碍。
尖颅(塔颅)
- 头顶尖突高起，与颜面比例异常。
  由于矢状、冠状缝早闭。
  ◆先天性畸形
方颅
- 前额两侧突出，头顶平坦呈方形。
  ◆佝偻病
  ◆先天性梅毒
巨颅
- 额、顶、颞、枕部突出膨大，呈圆形，颜面相对小。
  小儿颅骨骨缝未闭合前，如颅内发生某些病变（如结脑）影响脑脊液循环，引起脑室积水。
  由于颅内压增加，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露——落日现象。
长颅
- 颅顶至下颌部长度明显增大。
  ◆见于：肢端肥大症、马凡氏综合征。
- 附：马方综合征又称为马凡综合征，为一种遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。该病同时可能影响其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬颚等。
变形颅
- 颅骨增大变形，伴有长骨骨质增厚与弯曲。
  ◆见于：变形性骨炎。

运动异常

活动受限：颈椎疾病
不随意运动：震颤麻痹
点头运动：Musset征（严重主动脉瓣关闭不全）

颜面及其器官

一、眼

（一）眼的功能检查
- 1.视力
  - 远视力
    - 国际标准视力表：12行
    - 检查距离：5米
    - 先右后左，遮盖一眼，分别检查。顺序：
      裸眼视力（Unaided acuity）
      矫正视力（Corrected acuity）
    - 不能用视力表检查的视力
      - 低于0.1，缩短检查距离，视力为：
        实测距离/5×0.1
        数指（CF） 1m
        手动（HM） 5cm
        光感 (LP) 在暗室检查
        无光感（NLP）
  - 近视力
    - 近视力表：33cm处能看清“1.0”行视标者为正常视力。
- 2.视野
  - 缺损见于中枢病变和视神经、视网膜病变。
- 3.色觉
  - 异常：红绿色盲
- 4.立体视觉的检查
  - 眼科学
（二）外眼检查
- 1.眼睑
  - （1）睑内翻–砂眼
  - （2）上睑下垂
    - 双侧–先天性、重症肌无力
      单侧–各种原因引起的动眼神经麻痹
  - （3）眼睑闭合障碍
    - 双侧–甲亢
      单侧–面神经麻痹
  - （4）眼睑水肿
    - 由于组织疏松，许多疾病引起的水肿在轻度和早期，可出现于此。
    - 肾性、血管神经性、营养不良性水肿
- 2.泪囊
  - 患者向上看，检查者双手拇指挤压患者双眼内眦下方，挤压泪囊。
- 3.结膜
  - 分睑结膜、球结膜、穹隆部结膜。
    检查上睑结膜时需翻转眼睑。注意要领。
  - 充血：结膜炎
    颗粒、滤泡：砂眼
    苍白:贫血
    出血点:亚急性心内膜炎、败血症
    水肿:颅内压增高、严重水肿
- 4.眼球(注意外形与运动)
  - （1）眼球突出
    - 突出于眉弓之外
    - 双侧甲亢。
      单侧眶内占位、局部炎症。
  - （2）眼球下陷
    - 单侧
      - Horner综合征(颈交感神经麻痹综合征)
        
        是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起一侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及眼裂狭小、患侧面部无汗的综合征。
      - 眼球萎缩
    - 双侧
      - 严重脱水、消瘦
  - （3）眼球运动
    - 注意方法：六个方向
    - 异常
      - 运动障碍:动眼、滑车、外展神经麻痹
      - 眼球震颤（规律、快速往返运动）:水平位居多，垂直、旋转位较少。见于耳源性眩晕、小脑疾患
  - （4）眼压减低
    - 双眼球凹陷。见于：眼球萎缩、脱水。
  - （5）眼压增高
    - 青光眼。
（三）眼前节检查
- 1.角膜
  - 注意透明度
  - 有无云翳、白斑、溃疡、新生血管。如云翳、白斑发生在瞳孔区，可影响视力。
  - 角膜周围血管增生–砂眼
  - 角膜软化–维生素A缺乏
  - 老年环–角膜边缘出现灰白色浑浊环。是类脂质沉着的结果，无临床意义
  - 角膜环
    - 色素环（ K-F环，凯费环）
    - 黄或棕褐色环，外缘清，内缘模糊
    - 铜代谢障碍的结果
    - 见于肝豆状核变性。又称威尔逊氏病，常染色体隐形遗传，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环（K-F环）。
- 2.巩膜
  - 正常瓷白色
  - 黄疸与黄染的区别
    - 黄疸时巩膜、软腭较早出现，近角巩膜缘处黄染轻，黄色浅，远则较深（内浅–外深）
    - 黄染时黄染先出现在皮肤，近角巩膜缘处黄染重，黄色深，远则较浅（内深–外浅）
    - 脂肪斑
      - 脂肪沉着形成。中年以后内眦部黄色斑块，不均匀分布。
- 3.虹膜
  - 正常纹理清晰呈放射状
  - 纹理模糊：虹膜炎症
  - 形态不规则：粘连、外伤、先天缺损
- 4.瞳孔
  - （1）形状与大小
    - 正常圆形，双侧等大，正常直径3-4mm。
    - 病理下大小、形状均可出现改变
      - 缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷、毒蕈）、药物（毛果芸香硷、吗啡、氯丙嗪）
        扩大：外伤、药物反应（阿托品）、濒死状态
  - （2）双侧瞳孔大小不等
    - 颅内病变，如脑疝时。
  - （3）对光反射
    - 直接对光反射
    - 间接对光反射
    - 检查结果：迟钝、消失：昏迷
  - （4）集合反射
    - 方法：1m以外的目标逐渐移近眼球，正常人双眼可内聚。同时可有晶状体的调节。
    - 均消失–动眼神经麻痹
    - 近反射：双眼内聚、瞳孔缩小、晶状体调节
（四）眼底检查
- 借助眼底镜检查
  许多疾病有眼底变化

二、耳

1.外耳
- （1）耳廓：注意正常标志
  - 视诊：大小、位置、对称、炎症、肿瘤、畸形
  - 触诊：耳廓、耳屏、耳后区。炎症可有疼痛
- （2）外耳道
  - 检查方法
    - 成人牵引耳廓向后上方，儿童向后下方，观察耳道是否通畅，有无耵聍﹑异物﹑新生物﹑畸形；耳道壁是否红肿，有无分泌物
  - 外耳道常见疾病
    - 外耳道炎：黄色液体流出,痒、痛感
      疖肿：局部红肿热痛，并耳廓牵拉痛
      急性中耳炎：脓液流出、伴发热
      颅底骨折：外伤后血液及脑脊液流出
2.中耳
- 鼓膜
  - 需用耳镜
  - 是否穿孔
    溢脓伴有恶臭：表皮样瘤
3.乳突
- 局部皮肤红肿、压痛—乳突炎（由于中耳炎引流不畅）
4.听力
- 粗测：1米外可闻机械表声或捻指声。
  精测：音叉、电测听

三、鼻

外形
- 视诊注意鼻部皮肤的色泽和外形
- 黑褐色斑：日晒、黑热病
  红色斑块：SLE
  鼻翼鼻尖发红：酒渣鼻：
  蛙状鼻：鼻息肉致鼻腔阻塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状。
  鞍鼻：鼻骨破坏，鼻梁塌陷。见于：鼻骨骨折、发育不良、先天梅毒
鼻翼煽动
- ◆见于：伴有呼吸困难的高热性疾病、支气管哮喘等。
鼻中隔
- 正常稍有偏曲
- 偏曲明显偏移，致一侧鼻腔变窄，呼吸障碍
  穿孔外伤、炎症
鼻出血
- 单侧：局部因素外伤、炎症、鼻咽癌
  双侧：全身性疾病传染病、血液病、高血压、肝脏病、VitC缺乏、子宫内膜异位症
鼻腔粘膜
- 急性炎症：充血、肿胀、分泌物增多
- 慢性炎症
  - 肥厚性：粘膜充血、组织肥厚、鼻甲增大
    萎缩性：鼻腔扩大，分泌物减少，粘膜萎缩，嗅觉减退或消失
鼻腔分泌物
- 清稀无色、粘稠发黄或发绿
鼻旁窦
- 鼻腔周围与之相通的含气的骨质空腔。共4对。
  引流不畅时，易发生炎症。出现鼻塞、流涕、头痛，局部压痛。
- 检查方法
  蝶窦位深，不能在体表检查

四、口

1.口唇
- 正常红润、光泽。注意颜色、有无疱疹
- 苍白— 贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全
  深红— 急性发热性疾病
  紫绀— 心、肺功能不全
  干燥— 皲裂脱水
  疱疹— 大叶性肺炎、流感、疟疾
  红色斑片— 毛细血管扩张症
  突发无痛性肿胀— 血管神经性水肿
  口唇肥厚— 粘液性水肿、肢端肥大症、呆小病
  口角糜烂— 核黄素缺乏
2.口腔粘膜
- 正常
  - 光洁、粉红色。注意口底
- 异常
  - 蓝黑色色素沉着:阿狄森病
    克氏斑（Koplik斑）:第二磨牙相对的颊粘膜处成片的针头大小白色斑点，为麻疹的早期体征。
    粘膜溃疡:慢性复发性口疮。
    雪口病：念珠菌感染
3.牙齿
- 检查有无龋齿、残根、缺齿、义齿等。如有异常，按格式标明位置
- 色泽
  - 正常为瓷白色。
    黄褐色斑釉牙（高氟水所致）
    灰褐色四环素牙
4.牙龈
- 正常粉红色，质地坚韧，与牙颈部紧密结合。
- 异常
  - 出血：牙石、血液病、VitC缺乏、肝脏疾病
    溢脓：牙周炎
    铅线：游离缘蓝灰色点线–铅、铋、汞中毒
5.舌
- 正常质淡红，苔薄白，位居中。检查舌有无偏移及震颤、形态改变
- （1）干燥舌：见于鼻部疾病、大量吸烟、阿托品副作用、严重脱水。
  （2）舌体增大：舌炎、口腔炎、血肿，等。
  （3）地图舌:黄色细胞堆积，状如地图，原因不明，也可见于核黄素缺乏。
  （4）裂纹舌：见于唐氏综合征和梅毒性舌炎。
  （5）草莓舌：舌乳头肿胀、发红类似草莓。见于：猩红热。
  （6）牛肉舌：舌面绛红如生牛肉状。见于糙皮病（烟酸缺乏）。
  （7）镜面舌（光滑舌）：舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色。见于缺铁性贫血、恶性贫血。
  （8）毛舌（黑舌）：舌面敷有黑色或黄褐色毛。见于久病体衰或长期服用广谱抗生素引起真菌感染的患者。
  （9）舌的运动异常：
  偏斜–舌下神经麻痹
  震颤–甲亢
6.咽部及扁桃体
- 咽部（口咽部）
  - 急性咽炎：粘膜充血、红肿、分泌物增多
    慢性咽炎：充血、表面凹凸不平，可见淋巴滤泡
- 扁桃体
  - 正常位于舌、咽腭弓之间的扁桃窝内
  - 肿大分度
    - Ⅰ度：不超过咽腭弓
    - Ⅱ度：超过咽腭弓
    - Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线
  - 扁桃体炎
    - 腺体红肿，增大，有黄白色分泌物，可有渗出物形成的苔状假膜，易剥离。
      需与白喉鉴别。后者不易剥离
7.喉
- 间接喉镜检查结构；听声音。
8.口腔气味
- 口臭
  - 口腔有特殊难闻的气味。口腔局部、胃肠道疾病或全身性疾病所致。
  - 病因
    - 牙龈炎、龋齿、牙周炎：臭味
      牙槽脓肿：腥臭味
      牙龈出血：血腥味
      糖尿病酮症酸中毒：烂苹果味
      尿毒症：尿味
      肝坏死：肝臭味
      有机磷农药中毒：大蒜味
9.腮腺
- 正常位置
  - 耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。
    体薄而软，不能触及其轮廓。
- 肿大
  - 视诊以耳垂为中心的隆起。
    触诊边缘不清的包块。
  - 原因
    - （1）急性流行性腮腺炎：腮腺迅速肿大，先单侧，继而对侧，压痛，可累及胰腺和性腺。
    - （2）急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下的重症病人，多为单侧，加压导管口处有脓液流出。见于胃肠道术后、口腔卫生不良者。
    - （3）腮腺肿瘤
      混合瘤：质韧、边界清楚、可移动。
      恶性肿瘤：质硬、压痛、增长快，与周围粘连。
      思维导图