诊断学诊断学笔记体格检查

诊断学

发布日期: 2021-03-20

一般检查

全身状态检查

一、性别

正常人性征很明显，性别不难判断
性征发育受性激素调控
性征改变
- ◆性染色体异常（数目、结构）影响性发育和性征，导致两性畸形。
  ◆肾上腺皮质功能亢进（药物、增生或肿瘤使束状带分泌少量雄激素），可导致女性患者出现男性化；
  ◆肝硬化、肾上腺皮质肿瘤及某些支气管肺癌患者可使男性乳房发育，以及其他第二性征发生改变。

二、年龄

多通过问诊来了解
对不能正确回答者（如意识障碍、故意隐瞒）则需通过观察来判断。
观察内容
- ◆皮肤光泽及弹性
  ◆肌肉的弹性
  ◆毛发的颜色与分布
  ◆面部皱纹深浅
  ◆颈部皮肤有无松弛
  ◆牙齿情况

三、生命体征

生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括T、P、R、BP。
（一）体温
- 1.体温测量及正常范围
- 各种测量方法的优缺点
  - 口测法：可靠，易交叉感染，幼儿、昏迷者不宜。
  - 肛测法:稳定、不方便，幼儿、昏迷者最宜。
  - 腋测法:方便、安全、但易受环境影响。
- 其他
  - 耳测法：红外线耳式体温计测量鼓膜温度，多用于婴幼儿。
  - 额测法：红外线耳式体温计测量额头皮肤温度，仅用于体温筛查。
- 2.体温的记录方法
  - 记录于体温单上，描绘出体温曲线。
- 3.体温测量误差的常见原因
  - （1）未甩表；
    （2）未夹紧表，因消瘦、病情危重、神智不清；
    （3）周围冷热物品,如：漱口、热水袋、冰袋。

四、发育与体型

（一）发育
- 通过年龄、智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系来判断。
- 成人发育正常的指标
  - 头部长度＝1/7～1/8身高
    胸围＝1/2身高
    双上肢展开＝身高
    坐高＝下肢长度
- 影响发育的因素
  - 种族
    遗传
    内分泌
    营养代谢
    生活条件
    体育锻炼
- 发育异常
  - 病态发育与内分泌的改变密切相关
  - ◆在青春期前，如患腺垂体功能亢进–体格异常高大(巨人症)；
    ◆腺垂体功能减退–体格异常矮小(垂体性侏儒症)；
    ◆甲状腺功能亢进–体格高大；
    ◆甲状腺功能减退–体格矮小和智力低下(呆小病)。
- 性激素的影响
  - 性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。
    - ◆男性患者表现为阉人征–上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；
      ◆女性患者出现–乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。
  - 性激素对体格亦有影响，性早熟儿童初期体格发育快，后期因骨骺过早闭合使发育受限
（二）体型
- 体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态。成人体型分三型
- 1.无力型（瘦长型）体高肌瘦、颈细长、肩窄、胸廓扁平、腹上角<90°。
- 2.正力型（匀称型）各部结构匀称适中，腹上角90°左右。见于大多数正常人。
- 3.超力型（矮胖型）体型粗壮、颈粗短、肩宽平、胸廓宽阔、腹上角>90°。

五、营养状态

根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断。
最简便方法：察看皮下脂肪充实的程度。
最方便和最适宜的部位：前臂屈侧及上臂背侧下1/3处。
检测一定时期内的体重变化
营养状态分级
- 良好粘膜红润，皮肤光泽、弹性良好、皮下脂肪丰满，指甲、毛发润泽，肌肉结实，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满；
- 不良皮肤、粘膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄、肌肉松软无力、指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出；
- 中等介于两者之间。
常见营养异常
- 1.营养不良：体重低于标准体重的10%称消瘦，极度消瘦者称恶病质
  - ◆摄入不足：食管、胃肠疾病；神经及内脏疾病引起的恶心、呕吐等。
    ◆消化吸收障碍：消化道疾病引起消化液或酶合成及分泌减少。
    ◆消耗增多：慢性消耗性疾病、内分泌及代谢性疾病。
- 2.营养过度：体内中性脂肪积聚过多，表现为体重增加
  - 肥胖:
    
    标准体重 20%
    - （1）原发性肥胖
      - 单纯性肥胖。摄入热量过多所致。全身脂肪分布均匀，无异常表现
    - （2）继发性肥胖
      - 多见于内分泌疾病。如柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤、甲减，等

六、意识状态

意识是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷

七、语调与语态

语调
- 指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可是音调改变。
- 声音嘶哑：喉炎、肿瘤；
  发音困难：脑血管意外。
语态
- 指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清
- 见于帕金森病、舞蹈症、口吃

八、面容与表情

面容是指面部呈现的状态。
表情是在面部或姿态上思想感情的表现。
健康人表情自然、神态安怡。患病时常出现忧虑、痛苦、疲惫表情。当疾病发展到一定程度时，还会出现特殊性面容。常见一些典型面容改变：
- 1.急性病容
  - 面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。
    ◆见于急性感染性疾病
- 2.慢性病容
  - 面容憔悴，面色灰暗或苍白无华，目光暗淡、表情忧虑。
    ◆见于慢性消耗性疾病。
- 3.贫血面容
  - 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。
    ◆见于各种贫血
- 4.肝病面容
  - 面颊瘦削、面色晦暗；
    额部、鼻被、双颊有褐色素沉着。
    ◆见于慢性肝脏疾病。
- 5.肾病面容
  - 面色苍白，眼睑、颜面浮肿；
    舌色淡，舌缘有齿痕。
    ◆见于慢性肾脏疾病
- 6.甲状腺机能亢进面容
  - 表情惊愕；眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯；兴奋不安，烦躁易怒。
    ◆见于甲状腺机能亢进。
- 7.粘液性水肿面容
  - 面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽；
    目光呆滞，反应迟钝；
    眉毛、头发稀疏；
    舌色淡、肥大。
    ◆见于甲状腺机能减退。
- 8.二尖瓣面容
  - 面色晦暗，双颊紫红；
    口唇紫绀
    ◆见于二尖瓣狭窄。
- 9.肢端肥大症面容
  - 头颅增大；
    面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧隆起；
    唇舌肥厚；
    耳鼻增大。
    ◆见于肢端肥大症。
- 10.伤寒面容
  - 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。
    ◆见于肠伤寒、脑膜炎、脑炎
- 11.苦笑面容
  - 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。
    ◆见于破伤风
- 12.满月面容
  - 面圆如满月；
    面红并有痤疮，儿童及女性可有胡须。
    ◆见于库欣综合征和应用糖皮质激素者。
- 13.面具面容
  - 面部呆板、无表情，似面具样。
    ◆见于帕金森病、脑炎

九、体位

体位是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断有一定意义。
自动体位
- 身体活动自如，不受限制
- ◆正常人
  轻症
  疾病早期
被动体位
- 病人不能自己调整或变换身体的位置。
- ◆昏迷
  极度衰竭者
强迫体位
- 病人为减轻疾病痛苦，被迫采取某种特殊的体位
- 强迫仰卧位
  - 仰卧，双腿屈曲，以减轻腹肌紧张
  - ◆见于急性腹膜炎
- 俯卧位
  - 俯卧，以缓解脊背肌肉的紧张程度
  - ◆见于脊柱疾病
- 强迫侧卧位
  - 患侧卧位，以减轻疼痛，并利于健侧代偿呼吸
  - ◆见于单侧胸膜炎、和大量胸腔积液
- 强迫坐位
  - 亦称端坐呼吸。病人坐于床沿，双手置于膝盖或扶持床边。
    使胸廓易于运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少回心血量，心脏负荷减少。
  - ◆见于心肺功能不全
- 强迫蹲位
  - 病人在活动中，因呼吸困难和心悸而停止，并采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状
  - ◆见于先天性紫绀型心脏病
  - 蹲踞是法洛四联症常见的表现，蹲踞使体循环阻力增高，从而使右向左分流减少，肺循环血量增加，从而缓解缺氧状态
- 强迫停立位
  - 步行时心前区疼痛突然发作，被迫立刻站住，以右手按抚心前部位
  - ◆见于心绞痛
- 辗转体位
  - 病人辗转反侧，坐卧不安。
  - ◆见于
    胆石症
    胆道蛔虫
    肾绞痛
- 角弓反张位
  - 病人颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形
  - ◆破伤风
    小儿脑膜炎

十、姿势

姿势是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度
因患病影响，可出现姿势改变
- 颈部活动受限提示颈椎疾病；
  心衰患者多采取端坐位；
  腹痛时可有躯干制动或弯曲

十一、步态

步态指走动时所表现的姿势。有些疾病时可出现步态改变
1.蹒跚步态
- 走路时身体左右摇摆似鸭行。
  ◆佝偻病、进行性肌营养不良、先天性髋关节脱位
2.醉酒步态
- 躯干重心不稳，步态紊乱不准确。
  ◆见于急性酒精中毒、小脑疾病。
3.共济失调步态
- 一脚高抬，骤然垂落，双目向下注视，两脚间距很宽，闭目不能平衡。
  ◆见于：脊髓病变。
4.慌张步态
- 起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。
  ◆见于：帕金森病患者。
5.跨阈步态
- 踝部肌肉、肌腱弛缓，患足下垂，行走需抬高下肢才能起步。
  ◆见于：腓总神经麻痹。
6.剪刀步态
- 下肢肌张力增加，行走时下肢内收，张力明显增高，两腿交叉呈剪刀状。
  ◆见于:脑瘫、截瘫患者。
7.间歇性跛行
- 步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续前进。
  ◆见于：高血压、动脉硬化患者

皮肤检查

皮肤本身的疾病很多，许多全身疾病在病程中可伴随多种皮肤病变和反应。

可局部或全身。
检查方法以视诊为主，有时配以触诊。

（一）颜色

与种族遗传有关，与毛细血管分布、血液充盈度、血色素量多少、皮下脂肪厚薄有关。
1.苍白
- 可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所引起。
  ◆寒冷、休克、虚脱、雷诺氏病
2.发红
- 由于毛细血管扩张、充血、血流加速、增多及红细胞量增多所致。
  ◆生理：运动、饮酒、热环境
  ◆病理：发热、（阿托品、CO）中毒、柯兴综合征、真性红细胞增多症
3.紫绀
- 皮肤、粘膜呈青紫色，常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。
  见于血中还原血红蛋白或异常血红蛋白增多所致。肢端、末梢明显。
  ◆见于心肺功能不全
4.黄染
- 皮肤、粘膜发黄称黄染。
  ◆（1）黄疸：为血清胆红素增多所致。先出现于巩膜、软腭后部及腭粘膜上，明显时出现皮肤黄染。
  ◆（2）胡萝卜素增高：进食胡萝卜、南瓜等所致。先出现于手掌、足底、前额、鼻部皮肤，一般无巩膜、口腔粘膜黄染，停止进食胡萝卜、南瓜等，皮肤黄染消退。
  ◆（3）长期服用含黄色素的药物引起皮肤黄染，如：米帕林、呋喃类等。首先出现于皮肤，严重者也可出现巩膜黄染。
5.色素沉着
- 表皮基底层的黑色素增多，致皮肤色素加深。
  ◆正常：乳头、腋窝、关节等处
  ◆异常：阿狄森病、肝硬化、肝癌晚期
  ◆其他：妊娠斑、老年斑
6.色素脱失
- 因酪氨酸酶缺乏，影响黑色素形成
  ◆白癜风、白斑、白化病

（二）湿度（moisture）

湿度与出汗量有关，出汗多湿度大，病理情况下可出现多汗、少汗、无汗
多汗风湿热、结核病、甲亢
盗汗结核病
冷汗（手足冰冷而大汗淋漓）休克
无汗 VitA缺乏、甲减、脱水

（三）弹性（elasticity）

与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液含量有关
检查部位：手背及上臂内侧皮肤
减弱慢性消耗性疾病、严重脱水
增强发热时，血循环加速，周围血管充盈；水肿

（四）皮疹（skin eruption）

出现规律及形态具有一定的特异性；
发现时应详细询问、观察其出现及消失的时间、部位、顺序、形状、颜色、瘙痒、脱屑、隆起。
◆见于传染病、皮肤病、药物、食物过敏，种类很多
1.斑疹局部发红，不隆起皮面。见于斑疹伤寒、多形红斑、丹毒
2.玫瑰疹鲜红、圆形。毛细血管扩张所致。多出现在腹部。见于伤寒
3.丘疹除皮肤颜色改变外，还隆起皮面。见于药疹、麻疹、湿疹
4.斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘。见于风疹、药物疹、猩红热
5.荨麻疹隆起皮面，苍白或粉红色的局限性水肿，剧痒。见于各种过敏反应
6.疱疹局限、高起皮面的腔性皮损，可为水疱或脓疱。见于单纯疱疹、水痘、糖尿病足、烫伤等

（五）脱屑

（六）、皮下出血

根据出血面积大小分为
- 瘀点 < 2 mm
- 紫癜 2～5 mm
- 瘀斑 > 5 mm
- 血肿片状出血并隆起皮肤
◆常见于血液病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒等

（七）蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣
- 皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛
特点
- 压中心周围褪色。多在上腔静脉分布区内，如面、颈、前胸和肩部
机理
- 一般认为与肝脏对体内雌激素灭活减少有关
常见于急、慢性肝炎、肝硬化
也可见于妊娠期妇女。
少数健康人亦有1～2个
肝掌（liver plam）
- 手掌大、小鱼际肌处发红，压之褪色。
  意义同蜘蛛痣

（八）水肿（edeme）

是指皮下组织的细胞内及组织间隙液内液体集聚过多。检查时以视诊和触诊相结合。
根据程度分三度
- 轻度仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。
- 中度全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
- 重度全身组织严重水肿，低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。常有浆膜腔积液

（九）皮下结节

视诊与触诊结合
风湿结节—风湿热、类风湿疾病
囊呦结节—囊虫病
痛风结节—痛风
结节性红斑—溶血性链球菌感染、自身免疫性疾病
其他脂膜炎结节、动脉炎结节、Osler小结

（十）瘢痕

外伤、感染、手术、皮损
提示既往史

（十一）毛发

正常毛发的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色与性别、遗传、营养、精神有关
毛发增多：内分泌疾病，库欣氏综合征
病理性脱发
- 皮肤病变–脂溢性皮炎
  神经、营养障碍–斑秃
  发热性疾病–伤寒
  内分泌疾病–甲减、垂体前叶功能减退
  理化因素–放射线、抗癌药

淋巴结检查

一、表浅淋巴结分布

（一）头颈部
- 耳前淋巴结（双侧）
- 耳后淋巴结（双侧）
- 枕淋巴结（双侧）
- 颌下淋巴结（双侧）
- 颏下淋巴结（单侧）
- 颈前淋巴结（双侧）
- 颈后淋巴结（双侧）
- 锁骨上淋巴结（双侧）
（二）上肢
- 1.腋窝淋巴结
  - 腋尖淋巴结群–腋窝顶部（顶）
  - 中央淋巴结群–腋窝内壁（内）
  - 胸肌淋巴结群–胸大肌下缘（前）
  - 肩胛下淋巴结群–腋窝后皱襞（后）
  - 外侧淋巴结群–腋窝外侧壁（外）
- 2.滑车上淋巴结
  - 上臂内侧，内上髁上方3-4cm处
（三）下肢
- 1.腹股沟淋巴结
  腹股沟韧带下方股三角内。两群
  - （1）上群：腹股沟韧带下方。又称腹股沟淋巴结横组或水平组
  - （2）下群：大隐静脉上端沿静脉排列。又称腹股沟淋巴结纵组或垂直组
- 2.腘窝淋巴结：小隐静脉和腘静脉交汇处

二、检查顺序与方法

（一）检查方法
- 视诊、触诊
（二）检查顺序
- 检查时按一定顺序进行，不致遗漏。
  - 头颈部：耳前、耳后、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上
  - 上肢：腋窝{腋尖群（顶）、中央群（内）、胸肌群（前）、肩胛下群（后）、外侧群（外）}、滑车上
  - 下肢：腹股沟、腘窝。

三、淋巴结肿大病因及表现

（一）局限性淋巴结肿大
- 1.非特异性淋巴结炎
  - 所收集区域的组织器官的急、慢性炎症所致。有时为淋巴结自身急性炎症引起（单纯性）
  - 急性柔软、压痛、表面光滑、无粘连
  - 慢性较硬、压痛不明显
- 2.单纯性淋巴结炎
  - 淋巴结本身的急性炎症。
  - 疼痛，有触痛，中等硬度
- 3.淋巴结结核
  - 常发生于颈部血管周围。
  - 多发、质较硬、大小不等、可互相粘连。
  - 与周围组织粘连、破溃可形成瘘管、经久不愈、愈合后留瘢痕
- 4.恶性肿瘤淋巴结转移
  - 质硬或橡皮感，表面光滑或突起，与周围粘连，常无压痛。
  - ◆案例：胸部肿瘤，如肺、乳腺癌，可向右锁骨上窝、腋窝部转移。
    ◆案例：胃癌、食道癌向左锁骨上淋巴结转移（Virchow淋巴结）
（二）全身性淋巴结肿大
- 可遍及全身、大小不等、无粘连
- 1.感染性疾病
  - 病毒感染：传染性单核细胞增多症、艾滋病等
  - 细菌感染：布氏杆菌病、结核病等
  - 螺旋体感染：梅毒、钩端螺旋体病等
  - 原虫与寄生虫感染：黑热病、丝虫病等
- 2.非感染性疾病
  - 结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节病等。
  - 血液系统病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。